Opération des Mains

Le Dr Ghazanfari prend en charge l'intégralité des pathologies de la main: canal carpien sous endoscopie, pseudarthreoseu du scaphoide (ciel ouvert ou sous arthroscopie), maladie de Dupuytren, kyste de poignet sous arthroscopie, arthrose du pouce, des doigts longs et du pouce, doigt à ressaut, réparation ligamentaire du poignet... La prise en chagre des urgences est réalisée à la Clinique du sport ou au S.O.S main d'Aubergenville (78).

Arthroscopie du poignet

1. Introduction :

L’arthroscopie du poignet est une technique chirurgicale récente, développée à la fin des années 80. Le principe est d’introduire une caméra et des instruments miniaturisés afin de diagnostiquer et de traiter les lésions du poignet. Il s’agit d’un traitement peu invasif, avec des suites post-opératoires le plus souvent simples (moins de douleurs, récupération plus rapide) et des cicatrices cutanées minimes.

 

2. Matériel utilisé:

Traction du membre : réalisée à l’aide d’une tour de traction. Elle est verticale et permet la décoaptation du poignet à l’aide de doigtiers japonais, facilitant ainsi l’introduction de l’optique et des instruments (Figures 1 et 2)

Arthroscopie du poignet : Tour de traction utilisée en arthroscopie du poignet
Figure 1. Tour de traction utilisée en arthroscopie du poignet
Arthroscopie du poignet, traction du poignet à l’aide de doigtiers japonais permettant l’introduction de l’optique et des instruments
Figure 2. Traction du poignet à l’aide de doigtiers japonais permettant l’introduction de l’optique et des instruments



Irrigation du poignet : faite au sérum physiologique lors de l’intervention

Optique : de petite taille (diamètre 1,9 ou 2,7mm) pour une introduction facile dans le poignet (Figure 3).

Optique miniaturisé pour une introduction facile dans le poignet
Figure 3. Optique miniaturisé pour une introduction facile dans le poignet

Colonne d’arthroscopie : est un matériel commun à toute intervention sous vidéochirurgie. Elle comprend un moniteur, une caméra et une source lumineuse (Figure 4).

Colonne d’arthroscopie permettant la visualisation de l’intervention et le branchement des instruments
Figure 4. Colonne d’arthroscopie permettant la visualisation de l’intervention et le branchement des instruments

Instruments miniaturisés : crochet palpeur, pinces, sonde de vaporisation, fraise et résecteur motorisés, ancres…

 

3. Intervention Arthroscopie du poignet  :

Elle est, dans la majorité des cas, réalisée sous anesthésie locorégionale (le bras est uniquement endormi) et en ambulatoire (pas d’hospitalisation).
2 à 4 petites incisions cutanées horizontales réalisées dans les plis du poignet permettent, en général, l’exploration et le traitement de nombreuses pathologies du poignet (Figure 5). Les incisions cutanées sont, le plus souvent, de petites tailles et ne nécessitent pas de suture cutanée.

Photo d'une Arthroscopie du poignet en ambulatoire
Figure 5. Arthroscopie du poignet en ambulatoire

Les pathologies fréquemment traitées sous arthroscopie sont (cf. chapitres spécifiques) :

  • Atteintes ligamentaires du poignet (rupture ou distension) : en fonction du type de lésion et de son étendue, une réinsertion ligamentaire par ancre ou retente ligamentaire par la sonde de vaporisation (« shrinkage thermique ») est réalisée.
  • Fracture du radius: l’arthroscopie trouve tout son intérêt en cas de fracture intéressant la surface articulaire du radius. Elle permet une réduction le plus souvent anatomique du cartilage articulaire, minimisant ainsi la survenue d’arthrose post-traumatique.
  • Fracture du scaphoïde : un contrôle arthroscopique peut être utile lors du vissage ou brochage du scaphoïde, surtout en cas de fracture déplacée.
  • Pseudarthrose du scaphoïde : en cas de non consolidation du scaphoïde (pseudarthrose), l’avivement et la greffe du foyer de pseudarthrose peuvent être faits sous arthroscopie. Cette technique a pour avantage de ne pas dévasculariser le scaphoïde et de minimiser le risque de raideur post-opératoire.
  • Ligament triangulaire (TFCC) : une réinsertion ou un débridement de ce ligament sont réalisés en fonction du siège et de l’étendue de la rupture.
  • Kyste de poignet : une exérèse du kyste par l’intérieur du poignet permet de minimiser la rançon cicatricielle et la raideur post-opératoire.
  • Résection de la partie distale de l’ulna ou « Wafer Procedure »: est réalisée à la fraise motorisée en cas du syndrome de l’ulna long, responsable d’un conflit ulno-carpien (entre l’extrémité distale de l’ulna et les os du poignet).

 

4. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie: son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Hernie synoviale ou kyste en regard des cicatrices : ces kystes disparaissent en général au bout de quelques semaines
  • Atteinte des tendons extenseurs et des petits rameaux nerveux de la main. Elle survient lors de la réalisation des voies d’abord ou lors de la chirurgie et peut nécessiter une réparation chirurgicale.
  • Persistance des douleurs et de la gêne fonctionnelle en cas de pathologie intra-articulaire

 

5. Conclusion :

L’arthroscopie du poignet permet de diagnostiquer et de traiter des lésions jusqu’alors inaccessibles et de repousser certaines techniques conventionnelles à ciel ouvert, plus délabrantes. Il s’agit d’une chirurgie délicate, peu invasive avec des suites post-opératoires plus simples, qui devrait être réalisée par un chirurgien du membre supérieur formé à l’arthroscopie du poignet.

Arthrose des doigts

1. Définition :

L’arthrose est définie par la destruction du cartilage articulaire. Elle peut être primitive (le plus souvent héréditaire, à prédominance féminine) ou secondaire (post-traumatique le plus souvent).
Il faut la différencier de l’arthrite qui est une atteinte articulaire secondaire à une pathologie inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique…) ou infectieuse.

 

2. Anatomie :

Les doigts longs de la main présentent trois articulations :

  • l’articulation métacarpo-phalangienne : articulation entre le métacarpe et la première phalange
  • l’articulation inter-phalangienne proximale : articulation entre la première et la deuxième phalange
  • l’articulation inter-phalangienne distale : articulation entre la deuxième et la troisième phalange
    Chaque versant articulaire est composé d’un squelette osseux recouvert de cartilage susceptible d’être atteint par l’arthrose.

 

3. Diagnostic de l’Arthrose des doigts :

L’apparition de l’arthrose digitale est le plus souvent insidieuse et peut concerner une ou plusieurs articulations de la main (Figure 2). Dans certains cas, le patient peut avoir une crise douloureuse aiguë en rapport avec une poussée inflammatoire d’arthrose.
Les principaux signes cliniques faisant évoquer l’arthrose sont :

  • la douleur articulaire : liée à la destruction du cartilage articulaire.
  • le gonflement de l’articulation : lié à un gonflement de la synoviale et à la production excessive de liquide articulaire.
  • l’apparition de nodules : il s’agit de formations arrondies, dures et inesthétiques secondaires à des becs osseux (ostéophytes) articulaires. On distingue deux variétés de nodules : les nodules d’Heberden au niveau de l’articulation inter-phalangienne distale et les nodules de Bouchard au niveau de l’articulation inter-phalangienne proximale.
  • la désaxation progressive de l’articulation : en rapport avec une destruction asymétrique de l’articulation, responsable de la déviation du doigt.
  • la perte de mobilité articulaire : elle est secondaire à la destruction de l’articulation. Elle peut concerner la flexion et/ou l’extension du doigt.
Arthrose de la main responsable de la déviation des doigts et de l’apparition de nodules digitaux
Figure 1. Arthrose de la main responsable de la déviation des doigts et de l’apparition de nodules digitaux

 

4. Examens complémentaires

De simples clichés radiographiques permettent de faire le diagnostic d’arthrose (Figure 3).
Les principales anomalies retrouvées sont :

  • pincement de l’interligne articulaire : le liseré noir entre les deux phalanges, correspondant au cartilage articulaire, est plus fin que sur une articulation normale témoignant de la destruction du cartilage articulaire.
  • géodes : il s’agit de petites cavités qui se forment au niveau des phalanges, suite à une augmentation de la pression au niveau de l’interligne articulaire.
  • condensation de l’os sous-chondral : apparition d’un liseré blanc en regard de l’interligne articulaire.
  • ostéophytes : correspondent à des petits becs osseux.
  • désaxation articulaire : en rapport avec une destruction asymétrique de l’articulation.
Radiographie arthrose des doigts : signes cardinaux d’arthrose (pincements articulaires, géodes, condensation de l’os sous-chondral et ostéophytes) associés à des désaxations articulaires
Figure 2. Radiographie d’une main arthrosique : signes cardinaux d’arthrose (pincements articulaires, géodes, condensation de l’os sous-chondral et ostéophytes) associés à des désaxations articulaires

A noter qu’il n’existe pas de corrélation anatomo-clinique en cas d’arthrose : un patient qui présente une très importante arthrose sur les clichés radiographiques peut être très peu symptomatique.

 

5. Traitement médical, chirurgical de l’Arthrose des doigts

L’arthrose digitale peut avoir de multiples manifestations cliniques allant d’une simple raideur articulaire peu douloureuse à une articulation fortement déviée, douloureuse et raide. Le traitement chirurgical doit donc être adapté à chaque patient (chirurgie « à la carte »).

Médical :

Le traitement médical est indiqué dans les formes peu sévères d’arthrose. Ce traitement comporte :

  • les antalgiques
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens : à utiliser sur une courte durée en raison de nombreux effets secondaires (ulcère gastrique, insuffisance rénale…)
  • attelle : en cas de crises douloureuses, à mettre la nuit.
  • injection articulaire de corticoïde : le plus souvent d’efficacité temporaire
  • injection articulaire d’acide hyaluronique : son efficacité n’a pas été démontrée dans les petites articulations de la main
Chirurgical :

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical et/ou d’emblée dans les formes sévères d’arthrose.
L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale (le bras est uniquement endormi) et en ambulatoire (pas d’hospitalisation).
Plusieurs traitements sont envisageables en fonction de la gêne et de la localisation de l’arthrose :

  • débridement ou « nettoyage » de l’articulation : permet de retirer les nodules (Heberden ou Bouchard) et un éventuel kyste mucoïde associé.
  • prothèse : permet de maintenir une mobilité articulaire sans douleur. Il existe plusieurs types de prothèse sur le marché. Elles sont le plus souvent mises en place en cas d’arthrose de l’articulation inter-phalangienne proximale ou métacarpo-phalangienne. Le choix du type de prothèse étant fait en fonction des habitudes du chirurgien.
  • Les prothèses en silicone ou de « Swanson » : il s’agit des plus anciennes prothèses de doigt (Figures 4 et 5). Elles présentent néanmoins quelques inconvénients : rupture de la charnière de la prothèse (nécessitant le remplacement complet de la prothèse) et réaction osseuse à la prothèse appelée « siliconite » responsable d’une destruction osseuse (lyse osseuse avec formation de kystes).
Prothèse en silicone ou de Swanson
Figure 3. Prothèse en silicone ou de Swanson
Prothèse en silicone au niveau de l’articulation inter-phalangienne proximale du majeur
Figure 4. Prothèse en silicone au niveau de l’articulation inter-phalangienne proximale du majeur
  • Les prothèses métalliques : à glissement ou à charnière. Il s’agit de prothèses miniaturisées qui fonctionnent selon le même principe que les prothèses de genou.
    Quel que soit le type de prothèse utilisé, il est demandé au patient d’économiser sa main pour ne pas mettre en danger la longévité de sa prothèse. Une surveillance régulière clinique et radiologique est le plus souvent préconisée.
  • arthrodèse : consiste à bloquer définitivement l’articulation. Le cartilage résiduel est retiré et l’articulation est ensuite bloqué par des vis ou des broches. Il s’agit du traitement de choix en cas d’arthrose inter-phalangienne distale douloureuse.

 

6. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage voire de remplacement de la prothèse, associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Raideur et/ou douleur séquellaire : fréquente en cas d’opération de débridement ou de « nettoyage » de l’articulation, liée à la progression de l’arthrose. Ces symptômes peuvent également se manifester après la mise en place d’une prothèse articulaire, justifiant la réalisation de séances de rééducation.
  • Rupture de la charnière : en cas de prothèse en silicone ou de prothèse métallique à charnière. En cas de rupture de prothèse en silicone, le remplacement de la prothèse n’est indiqué qu’en cas de gêne fonctionnelle majeure (douleur, flexion/extension du doigt impossible, déviation du doigt…)
  • Luxation de la prothèse : en cas de prothèse métallique à glissement. Elle nécessite le plus souvent une reprise chirurgicale.
  • Réaction à la prothèse : siliconite en cas de prothèse en silicone, métallose en cas de prothèse en métal. Il s’agit de la réaction du corps humain à la prothèse, nécessitant le plus souvent une reprise chirurgicale.
  • Échec d’arthrodèse (pseudarthrodèse) : absence de consolidation osseuse nécessitant le plus souvent une chirurgie de reprise avec une éventuelle greffe osseuse.

Arthrose du poignet

1. Définition :

L’arthrose est définie par la destruction du cartilage articulaire. Il faut la différencier de l’arthrite qui est une atteinte articulaire secondaire à une pathologie inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique…) ou infectieuse. Au niveau du poignet, l’arthrose est le plus souvent post-traumatique et se présente sous deux formes principales :

  • Secondaire à une rupture du ligament scapho-lunaire : le ligament scapho-lunaire est le principal ligament stabilisateur du poignet. La rupture complète de ce ligament est responsable d’une déstabilisation du poignet, elle-même pourvoyeuse d’arthrose. Cette arthrose a été décrite la première fois par Watson en 1984 sous le terme de SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collapse).
  • Secondaire à une pseudarthrose (défaut de consolidation) du scaphoïde : justifiant l’intérêt de la prise en charge précoce des pseudarthroses du scaphoïde (cf. chapitre spécifique). Par analogie, le terme de SNAC Wrist (Scaphoid Non-Union Advance Collapse) a été proposé pour les poignets arthrosiques issus d’une pseudarthrose du scaphoïde.

2. Anatomie :

Le poignet permet d’établir la connexion entre l’avant-bras et la main. Sur le plan osseux, il est constitué de la partie inférieure des deux os de l’avant-bras (radius et ulna) et des os du carpe.
Le carpe est quant à lui formé de huit os (Figure 2), disposés en deux rangées de quatre os :

  • Rangée proximale : scaphoïde, semi-lunaire, triquétrum et pisiforme
  • Rangée distale : trapèze, trapézoïde, capitatum (grand os) et hamatum (os crochu)
Anatomie osseuse du poignet
Figure 1. Anatomie osseuse du poignet

 

3. Diagnostic de L’arthrose du poignet :

L’apparition de l’arthrose au niveau du poignet est le plus souvent insidieuse. Elle peut être révélée par un traumatisme (chute, choc direct…) ou un surmenage du poignet.
A l’interrogatoire, il faut rechercher un antécédent d’«entorse» du poignet ou de fracture du scaphoïde. Dans certains cas, aucune notion de traumatisme n’est retrouvée !
Les principaux signes cliniques faisant évoquer l’arthrose du poignet sont :

  • La douleur articulaire : liée à la destruction du cartilage
  • Le gonflement de l’articulation : lié à un gonflement de la synoviale et à la production excessive de liquide articulaire
  • La perte de mobilité articulaire : secondaire à la destruction de l’articulation, elle peut concerner la flexion et/ou l’extension du poignet

 

4. Examens complémentaires :

  • Les radiographies du poignet (face et de profil) : permettent de visualiser une pseudarthrose du scaphoïde, une instabilité du poignet et l’arthrose (Figure 3).
Séquelles de rupture du ligament  scapho-lunaire: apparition d'un diastasis (écart)  scapho-lunaire associé à une arthrose radio-scaphoidienne
Figure 2. Séquelles de rupture du ligament  scapho-lunaire: apparition d’un diastasis (écart)  scapho-lunaire associé à une arthrose radio-scaphoidienne
  • L’arthro-scanner : un produit de contraste à base d’iode est injecté dans le poignet quelques minutes avant la réalisation du scanner. Cet examen incontournable est le « gold standard » pour l’analyse complète de l’articulation du poignet (os, cartilage et ligaments).

5. Traitement médical, chirurgical de l’arthrose du poignet :

Le traitement médical : indiqué dans les formes peu sévères d’arthrose, il comporte :

  • Les antalgiques
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : à utiliser sur une courte durée en raison de nombreux effets secondaires (ulcère gastrique, insuffisance rénale…)
  • Attelle : en cas de crises douloureuse, à mettre la nuit
  • Injection articulaire de corticoïde : le plus souvent d’efficacité temporaire
  • Injection articulaire d’acide hyaluronique : son efficacité n’a pas été démontrée dans les articulations de la main

Le traitement chirurgical : indiqué en cas d’échec du traitement médical et/ou d’emblée dans les formes sévères d’arthrose. Son principe est de supprimer l’interligne articulaire arthrosique à l’origine des douleurs.
L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale (le bras est uniquement endormi) et en ambulatoire (pas d’hospitalisation). L’abord chirurgical est fait par une incision sur le dos du poignet.
Le poignet est dans un premier temps dénervé afin de diminuer les douleurs, l’articulation est ensuite exposée.
Les principales interventions chirurgicales sont :

  • Résection de la première rangée des os du carpe : le scaphoïde, le semi-lunaire et le triquétrum sont retirés (Figure 4). Une nouvelle articulation entre le radius et la tête du capitatum est ainsi créée (Figure 5).
Résection de la première rangée du carpe (de droite à gauche : scaphoïde, semi-lunaire et triquétrum)
Figure 3. Résection de la première rangée du carpe (de droite à gauche : scaphoïde, semi-lunaire et triquétrum)
Résultat d'une résection de la première rangée du carpe avec création d'une nouvelle articulation entre le capitatum et le radius
Figure 2. Résultat d’une résection de la première rangée du carpe avec création d’une nouvelle articulation entre le capitatum et le radius

En cas d’arthrose médio-carpienne, un implant de resurfaçage est mis en place sur le capitatum (Figure 6).




  • Scaphoïdectomie associée à une arthrodèse des quatre os : le scaphoïde est retiré et quatre os (semi-lunaire, triquétrum, capitatum et hamatum) sont fusionnés à l’aide d’une plaque et des vis (Figure 7 et 8). Une greffe osseuse, prélevée le plus souvent sur le radius est nécessaire afin d’obtenir la fusion osseuse.
Plaque et vis utilisés pour l'arthrodèse des quatre os
Figure 6. Plaque et vis utilisés pour l’arthrodèse des quatre os
Opération Arthrose du poignet, Résultat d'une scaphoïdectomie associée à une arthrodèse des quatre os
Figure 7. Résultat d’une scaphoïdectomie associée à une arthrodèse des quatre os

Le choix entre ces deux techniques dépend de plusieurs facteurs : l’âge et la profession du patient, la présence d’une arthrose médio-carpienne et les habitudes du chirurgien.

  • L’arthrodèse totale (blocage complet) du poignet est en général proposée en dernier recours, après échec d’une première chirurgie (résection de première rangée ou arthrodèse des quatre os). Lors de cette intervention, le cartilage résiduel est retiré et le poignet est ensuite bloqué définitivement par une plaque et des vis.

6. Suites post-opératoires :

Dans les suites post-opératoires, des soins sont réalisés au niveau de la cicatrice tous les deux jours, les fils sont retirés à J14. Le poignet est immobilisé pour une période de 4 à 6 semaines. La rééducation est initiée à l’ablation de l’attelle et est poursuivie sur une période de 6 à 12 mois.

 

7. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage voire de remplacement de la prothèse, associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Perte de force : plus fréquemment observée en cas de résection de la première rangée du carpe. Chez un travailleur de force, il est plutôt conseillé de réaliser une arthrodèse des quatre os.
  • Perte de mobilité : principale conséquence de la chirurgie du poignet (résection de la première rangée et arthrodèse des quatre os). Les mobilités post-opératoires en flexion et extension sont de l’ordre de 30 à 40° (arc de mobilité de 60 à 80°).
  • Échec de l’arthrodèse : absence de consolidation osseuse nécessitant le plus souvent une chirurgie de reprise avec greffe osseuse prélevée sur le bassin.
  • Usure de la tête du capitatum : peut survenir plusieurs années après une résection de la première rangée du carpe. En cas de douleurs, une reprise chirurgicale avec mise en place d’un implant de resurfaçage sur le capitatum peut être envisagée.

Arthrose du pouce (rhizarthrose)

1. Définition :

La rhizarthrose ou arthrose du pouce est le plus souvent liée à la destruction progressive du cartilage du trapèze et de la base du premier métacarpe. Elle est très fréquente, touchant surtout la femme et débutant le plus souvent vers l’âge de 50 ans.

 

2. Anatomie:

Le trapèze fait partie des os de la 2ème rangée du poignet. Il s’articule en haut avec le scaphoïde et en bas avec le 1er métacarpe (Figure 1).

Arthrose du pouce (rhizarthrose)
Figure 1. Rapports anatomiques du trapèze.

 

3. Etiologie:

le plus souvent héréditaire, la rhizarthrose fait suite à des mouvements répétitifs du pouce responsables d’une usure mécanique du cartilage. Certains cas peuvent survenir dans les suites d’un traumatisme ou d’une fracture du pouce.

 

4. Diagnostic de l’Arthrose du pouce (rhizarthrose):

Le diagnostic de rhizarthrose est clinique. Les principaux symptômes sont :

  • Douleurs : situées à la racine du pouce, elles évoluent le plus souvent par crises. Les douleurs sont accentuées à la pression de la racine du pouce et lors des mouvements.
  • Diminution de mobilité : responsable d’un enraidissement progressif du pouce avec difficulté d’ouverture de la première commissure (écarter le pouce de l’index)
  • Perte de force de la pince pouce-index
  • Déformation inesthétique du pouce en Z ou M : observée dans les formes avancées de rhizarthrose (Figure 2).
Arthrose du pouce (rhizarthrose) : Déformation évoluée en M des deux pouces (pouce adductus)
Figure 2. Déformation évoluée en M des deux pouces (pouce adductus)

 

5. Examens complémentaires :

la radiographie permet de faire le diagnostic de rhizarthrose, d’évaluer la hauteur du trapèze et de visualiser les déformations de la colonne du pouce. Cet examen est indispensable pour le choix du traitement chirurgical.

Rhizarthrose évoluée visualisée sur les clichés radiographiques
Figure 3. Rhizarthrose évoluée visualisée sur les clichés radiographiques

 

6. Traitement: médical, chirurgical de l’Arthrose du pouce (rhizarthrose)

Le traitement médical doit être envisagé dans un premier temps :

  • Antalgiques et anti-inflammatoires
  • Attelle de repos à porter la nuit
  • Infiltration : dont la répétition peut détériorer la peau, les tendons et les structures capsulo-ligamentaires du pouce

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois.
L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (seul le bras est endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation).
Le type de chirurgie dépend du type d’activité du patient (travail manuel ou non) et de l’importance de l’arthrose.
Ces interventions ne redonnent jamais un pouce normal et ne permettent pas de récupérer la force de serrage complète malgré une rééducation souvent longue.

1. Arthroscopie du pouce :
Dans les stades précoces de rhizarthrose, l’articulation peut être nettoyée sous arthroscopie. Deux petites incisions de quelques millimètres sont réalisées à la racine du pouce afin d’introduire l’optique et des instruments miniaturisés pour nettoyer l’articulation et réséquer les becs osseux douloureux. Cette intervention a pour avantage d’être peu invasive avec une récupération rapide et des séquelles esthétiques minimes. Elle peut retarder une intervention lourde (prothèse trapézo-métacarpienne ou trapézectomie) de plusieurs années.

2. Prothèse trapézo-métacarpienne :
Il s’agit d’une prothèse dont le fonctionnement est très proche de la prothèse de hanche. Une cupule est mise en place dans le trapèze. La tige, introduite dans le métacarpe s’articule, par l’intermédiaire d’un col, avec la cupule (Figure 4).

Arthrose du pouce, Prothèse trapézo-métacarpienne et ses différents constituants
Figure 4. Prothèse trapézo-métacarpienne et ses différents constituants

La prothèse a comme principal avantage de rétablir la longueur de la colonne du pouce et donc la force. La mobilité et la fonction sont proches de la normale (Figure 5).

Aspect radiographique après mise en place d’une prothèse trapézo-métacarpienne
Figure 5. Aspect radiographique après mise en place d’une prothèse trapézo-métacarpienne

Les principaux risques sont : la luxation et l’usure. En cas d’échec ou de complications, l’ablation de la prothèse associée à une trapézectomie reste possible.

3. la trapézectomie :
Elle consiste à retirer complètement le trapèze (Figure 6). Elle est indiquée en cas d’arthrose péri-trapézienne (arthrose au-dessus et en dessous du trapèze) et/ou chez les patients manuels (très actifs ou travailleurs manuels). L’utilisation d’un tendon prélevé localement (ligamentoplastie) est le plus souvent nécessaire afin de stabiliser la colonne du pouce et ainsi limiter son raccourcissement. Il s’agit d’une solution radicale et définitive dans le traitement de la rhizarthrose. Le résultat final est obtenu après 6 mois et sera stable dans le temps. La force de la pince pouce-index est en général diminuée.

Arthrose du pouce : Aspect radiographique après une trapézectomie
Figure 6. Aspect radiographique après une trapézectomie

4. L’arthrodèse (fusion) trapézo-métacarpienne : exceptionnellement indiquée chez les jeunes travailleurs manuels en cas d’arthrose trapézo-métacarpienne isolée. Elle est le plus souvent responsable de raideur de la colonne du pouce et peut également provoquer des douleurs voire une arthrose de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

 

7. Suites post-opératoires:

La durée d’immobilisation est variable selon le type de chirurgie.
En cas de nettoyage sous arthroscopie, l’immobilisation est uniquement à visée antalgique pendant une dizaine de jours.
En cas de prothèse trapézo-métacarpienne, une attelle est portée 15 jours puis 15 jours la nuit. En cas de trapézectomie, l’attelle est portée pendant 6 semaines.
Des séances de rééducation sont souvent indispensables à l’ablation de l’attelle afin de récupérer une bonne mobilité du pouce (Figure 7).

Aspect post-opératoire à 6 semaines d’une prothèse trapézo-métacarpienne du pouce gauche
Figure 7. Aspect post-opératoire à 6 semaines d’une prothèse trapézo-métacarpienne du pouce gauche

8. Complications:

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques:
  • Fourmillements du pouce par irritation des branches cutanées du nerf radial qui disparaissent en quelques jours à quelques semaines. La section d’une branche nerveuse est exceptionnelle.
  • Douleurs : pouvant durer pendant 6 mois notamment en cas de trapézectomie.
  • Complications spécifiques de la prothèse (10% des cas): usure, luxation et descellement. La survenue d’une complication aboutit en général à une ablation de la prothèse associée à une trapézectomie.

Canal carpien

1. Définition :

Le syndrome du canal carpien est la traduction clinique de la compression du nerf médian à son entrée dans la main, au niveau du canal carpien.

 

2. Anatomie :

Le nerf médian est un nerf mixte (Figure 1) : il assure la sensibilité (pouce, index, majeur et moitié de l’annulaire) et la motricité de la main (muscles de la loge thénarienne).

Le canal carpien est constitué d’une gouttière osseuse, fermée en avant par un ligament très épais : le ligament rétinaculaire. Les tendons fléchisseurs des doigts, entourés de leur membrane synoviale, cheminent également dans ce canal inextensible.

Figure 1. Territoire du nerf médian concerné par la compression de nerf au canal carpien

 

3. Etiologie :

La compression du nerf médian au sein du canal carpien est la conséquence d’une inadéquation entre le contenant et le contenu dans un canal inextensible.
Les étiologies les plus fréquentes sont :

  • Idiopathique le plus souvent (on ne connaît pas la cause)
  • Synovite des tendons fléchisseurs dans le cadre d’une maladie rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde, lupus etc)
  • Synovite des tendons fléchisseurs liée à une activité intense et répétitive pouvant rentrer dans le cadre d’une maladie professionnelle
  • Déformation post-traumatique du squelette (fracture du radius, des os du carpe…)
  • Tumeur intra-canalaire (lipome, kyste synovial…)
  • Causes endocriniennes (grossesse, péri-ménopause, hypothyroïdie, diabète…)

 

4. Diagnostic du Syndrome du canal carpien :

Le diagnostic est clinique. Le patient se plaint de fourmillements, de brûlures voire d’électricité dans le territoire du nerf médian. Ces symptômes sont le plus souvent présents la nuit et peuvent être responsables de réveils nocturnes.
Dans les formes évoluées, on peut observer une maladresse de la main, une perte de la sensibilité des doigts voire une fonte musculaire au niveau de la base du pouce.

 

5. Examens complémentaires

L’électromyogramme (EMG) est l’examen indispensable pour la prise en charge du canal carpien.
Cet examen permet de :

  • Confirmer le siège de la compression nerveuse
  •  Préciser l’importance de la compression nerveuse
  • Rechercher une compression nerveuse associée (cubitale au coude le plus souvent)

Cet examen est réalisé par un neurologue en cabinet, à l’aide de petites aiguilles, permettant d’enregistrer le courant électrique véhiculé par le nerf.

 

6. Traitement du Syndrome du canal carpien :

Médical : le port d’une attelle la nuit, associé à une infiltration de cortisone peut être envisagé dans les formes débutantes.

Chirurgical : le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical ou d’emblée dans les formes sévères et/ou déficitaires.
L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (le bras est uniquement endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation) et dure une dizaine de minutes.
Le principe de l’intervention est d’élargir le canal carpien en sectionnant le ligament rétinaculaire.
La méthode endoscopique permet une récupération post-opératoire plus rapide (en plus de l’avantage esthétique) par rapport la technique conventionnelle à ciel ouvert.
Une petite incision est réalisée (1,5 cm) au niveau du pli de flexion du poignet (Figure 2) par laquelle un instrument spécifique comprenant une caméra et une lame rétractable est introduit dans la main (Figure 3). Après avoir écarté le nerf et les tendons fléchisseurs, le ligament est visualisé puis sectionné à l’aide de la lame.

Incision cutanée pour la chirurgie du canal carpien
Figure 2. Incision cutanée pour la chirurgie du canal carpien
Instrument de libération du canal carpien muni d’un optique et d’une lame rétractable
Figure 3. Instrument de libération du canal carpien muni d’un optique et d’une lame rétractable

En cas de mauvaise visibilité pendant l’opération (synovite importante), en cas d’anomalie anatomique, ou en cas de reprise chirurgicale, une chirurgie conventionnelle à ciel ouvert est réalisée (Figure 4).

Opération du canal carpien, Instrument de libération du canal carpien muni d’un optique et d’une lame rétractable
Figure 4. Récidive de canal carpien ayant nécessité une reprise chirurgicale à ciel ouvert

7. Suites post-opératoires :

Les engourdissements disparaissent en général le jour de l’intervention.
Aucune immobilisation n’est nécessaire et la main peut être utilisée dès le lendemain, sans forcer.
Un petit pansement est réalisé tous les 2-3 jours pendant 14 jours, les fils sont résorbables.
La rééducation post-opératoire n’est pas forcement nécessaire. La reprise de la conduite est possible à partir du 7ème jour.
En cas de perte de sensibilité avant l’opération, la récupération peut est longue voire incomplète dans les formes sévères.
Une douleur au niveau du talon de la main « en barre » est fréquente et peut durer plusieurs semaines.
La perte de force après l’opération est habituelle et peut durer plusieurs mois.
La durée de l’arrêt de travail est variable pouvant aller de 15 jours à 1 mois en fonction de la profession du patient.

 

8. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Libération incomplète du ligament rétinaculaire
  • Plaie nerveuse nécessitant une reprise chirurgicale précoce afin de réaliser une suture nerveuse
  • Doigt à ressaut : Il s’agit le plus souvent d’une aggravation d’un ressaut préexistant. Une infiltration voire une libération chirurgicale de la poulie A1 peut être envisagée.
  • Récidive : elle est exceptionnelle et systématiquement recherchée en cas de réapparition des fourmillements. Un Nouvel EMG permet de confirmer le diagnostic.

Doigt à ressaut

1. Définition :

Le doigt à ressaut est la conséquence d’un conflit entre le tendon fléchisseur et la poulie. Ce conflit siège préférentiellement au niveau de la paume de la main.

 

2. Anatomie :

L’appareil fléchisseur de chaque doigt long est constitué de deux tendons : le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond. Ces tendons coulissent dans une gaine fermée qui est renforcée à certains endroits par des poulies.

 

3. Étiologie :

L’inflammation de la gaine synoviale qui entoure les tendons fléchisseurs, va aboutir à la création d’un véritable nodule à l’intérieur du tendon. Ce nodule est palpable à la paume, rentre en conflit avec la poulie provoquant ainsi le ressaut (Figure 1).

Schema doigt à ressaut
Figure 1.Épaississement du tendon fléchisseur avec création de nodule, responsable d’un conflit avec la poulie A1

Cette inflammation peut être en rapport avec une pathologie rhumatismale ou des gestes mécaniques répétitifs.
Les autres causes rares du doigt à ressaut sont :

  • dans les suites d’une plaie partielle des tendons fléchisseurs
  • dans les suites d’une chirurgie du canal carpien (sans toutefois en constituer une complication)
  • forme congénitale (surtout le pouce)

 

4. Diagnostic doigt à ressaut:

Le diagnostic est clinique. Elle se traduit par des blocage incomplets ou complets, surtout au réveil, des doigts lors des mouvements de flexion et d’extension (Figure 2).

Doigt à ressaut de l’annulaire bloqué en flexion du doigt
Figure 2. Doigt à ressaut de l’annulaire bloqué en flexion du doigt

Lorsque le phénomène est ancien, on peut observer une raideur articulaire (flessum) et/ou une atteinte des tendons fléchisseurs (effilochage, dilacération voire rupture tendineuse) nécessitant un traitement adéquat.
La forme congénitale apparaît dans la première année de vie et se traduit le plus souvent par un pouce bloqué en permanence en flexion ou en extension.
Le doigt à ressaut est souvent associé dans le temps, à un syndrome du canal carpien (synovite des tendons fléchisseurs).

 

5. Examens complémentaires

La réalisation d’une radiographie et d’une échographie de la main permet de conforter le diagnostique.

 

6. Traitement du doigt à ressaut:

Traitement médical :

Une infiltration de corticoïdes peut être envisagée dans un premier temps. Elle est réalisée au niveau de la paume de la main. Son efficacité est rapide (jugée au bout d’un mois) mais le plus souvent temporaire. Il est important de savoir que le doigt ou la main peuvent être douloureux 2-3 jours après l’infiltration.
Il ne faut pas multiplier les infiltrations (plus que deux fois) au risque de fragiliser voire rompre le tendon.

Traitement chirurgical :

L’opération est indiquée en cas d’échec du traitement médical ou d’emblée en cas de blocage permanent. Elle est faite en ambulatoire (pas d’hospitalisation) et sous anesthésie locorégionale (le bras est uniquement endormi).
Il s’agit d’un geste rapide, réalisé par une petite incision au niveau de la paume de la main (Figure 3).  La poulie A1 est complètement ouverte et la membrane synoviale hypertrophique péri-tendineuse est réséquée.

Figure 3.Incision cutanée pour le traitement chirurgical de doigt à ressaut

7. Suites post-opératoires :

Les phénomènes de ressaut et de blocage disparaissent de manière complète et définitive dès la levée de l’anesthésie. La cicatrisation de la peau est obtenue au bout de 14 jours. Durant cette période, un petit pansement est mis en place afin de permettre l’usage de la main pour les gestes de la vie quotidienne. La mobilisation du doigt en flexion et en extension complètes doit se faire le plus rapidement possible afin d’éviter la raideur des doigts. La difficulté à étendre le doigt est possible et peut durer plusieurs semaines après l’opération.

La rééducation voire un appareillage du doigt peuvent être indiqués dans les formes anciennes.

La reprise du sport et du travail de force est envisageable au bout d’un mois.

8. Complications:

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Enraidissement du doigt : Il s’agit de la principale complication. Elle est liée à une mauvaise mobilisation du doigt par le patient. La rééducation et/ou l’appareillage sont alors nécessaires.
  • Libération incomplète de la poulie : Nécessite une reprise au bloc opératoire pour un complément de libération de la poulie A1.
  • Lésion des nerfs du doigt : Responsable de fourmillements voire d’une baisse de la sensibilité du doigt. Elle nécessite une suture nerveuse en urgence.
  • Douleurs persistantes : Souvent tenaces, surtout en cas de synovite importante des tendons fléchisseurs.
  • Œdème de la base du doigt : Le plus souvent transitoire.
  • Récidive : Très rare. Elle est traitée par infiltration voire ré-intervention.

Fracture du poignet

1. Définition :

La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente du membre supérieur. Elle concerne principalement l’extrémité inférieure du radius, associée ou non à une fracture de l’extrémité distale de l’ulna.

 

2. Anatomie :

Le poignet permet d’établir la connexion entre l’avant-bras et la main. Sur le plan osseux, il est constitué de la partie inférieure des deux os de l’avant-bras (radius et ulna) et des os du carpe. Le carpe est quant à lui formé de huit os, disposés en deux rangées de quatre os (Figure 1).

Anatomie osseuse du poignet
Figure 1. Anatomie osseuse du poignet

 

3. Étiologie :

La fracture du poignet survient schématiquement dans deux situations différentes :

  • chez les sujets âgés, en particulier chez la femme, du fait de l’ostéoporose secondaire à la ménopause. Elle est le plus souvent secondaire à un traumatisme à basse énergie (chute de sa hauteur). Il s’agit fréquemment d’une fracture du radius associée ou non à une fracture de l’extrémité distale de l’ulna, ne touchant peu ou pas l’articulation.
  • chez les sujets jeunes, en particulier chez l’homme. Elle fait en général suite à un traumatisme à haute énergie (chute d’une grande hauteur, accident de la voie publique, accident de sport). Il s’agit en général de fractures complexes, touchant le plus souvent l’articulation.

 

4. Diagnostic de la fracture du poignet :

Le patient décrit le plus souvent un craquement suivi d’une impotence fonctionnelle complète du poignet après le traumatisme. Le poignet est en général gonflé et très douloureux à la mobilisation (Figure 2). En cas de fracture du radius à bascule postérieure, on peut voir un aspect typique en « dos de fourchette » du poignet (Figure 3).

Important gonflement et hématome du poignet dans les suites d’une fracture du radius
Figure 2. Important gonflement et hématome du poignet dans les suites d’une fracture du radius
Aspect en « dos de fourchette du poignet » dans les suites d’une fracture du radius
Figure 3. Aspect en « dos de fourchette du poignet » dans les suites d’une fracture du radius


Parfois, le patient peut présenter des fourmis dans la main, en particulier des trois premiers doigts, témoignant d’une souffrance du nerf médian suite à la fracture.

 

5. Examens complémentaires :

Les clichés radiographiques standards (poignet de face et de profil) sont suffisants dans la majorité des cas. Ces clichés permettent de localiser le siège de la fracture et d’apprécier son déplacement (Figure 4).
Le scanner est indiqué uniquement en cas de fracture complexe et/ou articulaire du radius (Figure 5).







6. Traitement de la fracture du poignet:

Le traitement orthopédique (non chirurgical) est indiqué en cas de fracture non déplacée. Une immobilisation du poignet par une manchette (Figure 6) ou par une attelle thermoformée sur-mesure est suffisante. La durée d’immobilisation est de 45 jours. Une surveillance régulière par des clichés radiographiques (J7, J14, J21 et J45) est nécessaire afin de dépister un éventuel déplacement secondaire de la fracture.

 Manchette en résine pour fracture du poignet
Figure 6. Manchette en résine pour fracture du poignet

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de fracture déplacée. L’objectif étant de restaurer l’anatomie tout en évitant une immobilisation prolongée. L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (le bras est uniquement endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation). La fracture peut être stabilisée par des broches, une plaque voire par une combinaison des deux. Le choix du matériel est fait en fonction de l’âge du patient, de sa profession, de la qualité de son os et du type de fracture.

La plaque verrouillée permet de réaliser une réduction anatomique du radius. Les vis utilisées se verrouillent dans la plaque afin d’éviter tout phénomène de « débricolage » et de déplacement secondaire de la fracture (Figure 7). Il s’agit du traitement de choix en cas d’ostéoporose, de fracture comminutive (en plusieurs morceaux) et de fracture articulaire. Le poignet est ensuite immobilisé pour une période de 3 à 6 semaines en fonction de la qualité de l’os et du type de fracture. La plaque est en général retirée au bout de 6 à 12 mois afin de limiter les lésions tendineuses secondaires (long fléchisseur du pouce).

Plaque antérieure de poignet verrouillée pour fracture du radius
Figure 7. Plaque antérieure de poignet verrouillée pour fracture du radius

Les broches sont indiquées surtout chez les jeunes présentant une fracture « simple » non comminutive à bascule postérieure. Trois à quatre broches sont mises en place par des petites incisions cutanées. Le poignet est ensuite immobilisé dans une manchette pendant 45 jours. Les broches sont retirées à J45 en consultation ou le plus souvent au bloc opératoire.

En cas de fracture articulaire déplacée de l’extrémité inférieure du radius, l’arthroscopie est le plus souvent indispensable. L’arthroscope (caméra miniaturisée) est introduit dans le poignet afin de restaurer la surface articulaire et limiter la survenue secondaire d’arthrose (cf. chapitre spécifique). La fracture est le plus souvent stabilisée par une plaque, des broches ou une combinaison des deux.

 

7. Suites post-opératoires:

En cas d’attelle amovible, des soins locaux sont réalisés au niveau de la cicatrice. Les fils sont retirés à J14. Quel que soit l’immobilisation choisie, le pouce et le doigts doivent être libres afin d’éviter toute raideur digitale. La rééducation est débutée dès l’ablation de l’immobilisation et des éventuelles broches. Sa durée est variable, la récupération des amplitudes du poignet se fait de manière progressive sur 3 à 6 mois.
Afin de favoriser une récupération plus rapide et de limiter la survenue d’algoneurodystrophie en post-opératoire, de la Vitamine C est prescrite pour une durée de trois semaines.

 

8. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :

Elles sont beaucoup plus fréquentes en cas d’utilisation de broches. Les principales complications sont :

  • Lésion des branches sensitives du nerf radial, lors de la pose ou notamment lors de l’ablation des broches
  • Rupture tendineuse : elles peuvent survenir sur une fracture non opérée (les tendons frottent sur les bords de la fracture), après la mise en place des broches (frottement des tendons sur les broches) ou d’une plaque (frottement des tendons sur les vis et sur la plaque). La chirurgie de reprise est la règle dans ce cas (Figure 8).
Rupture du long extenseur du pouce droit suite à un brochage de poignet pour fracture du radius
Figure 8. Rupture du long extenseur du pouce droit suite à un brochage de poignet pour fracture du radius
  • Perte de la réduction avec déplacement secondaire de la fracture, fréquemment observée en cas de fracture ostéoporotique traitée par broches
  • Conflit entre l’extrémité distale de l’ulna et les os du carpe (conflit ulno-carpien) secondaire à une impaction du radius lors de la fracture. Ce conflit est responsable de douleurs en regard de l’extrémité inférieure de l’ulna (« en dedans du poignet »). L’infiltration post-opératoire voire la résection de l’extrémité inférieure du radius (Wafer procedure) permet le plus souvent d’améliorer les symptômes.
  • Raideur articulaire et douleurs résiduelles : peuvent survenir malgré un traitement bien conduit
  • Arthrose : en cas de fracture articulaire du radius. L’arthroscopie permet de limiter sa survenue.
  • Non consolidation : elle est exceptionnelle au niveau du radius. Elle peut survenir en cas de fracture de l’extrémité inférieure de l’ulna. En cas de présence d’un volumineux fragment de styloïde ulnaire associé à une gêne et douleur du poignet lors de la prono-supination (secondaire à une instabilité radio-ulnaire distale), une stabilisation chirurgicale est nécessaire.

Fracture de scaphoïde

1. Épidémiologie :

La fracture du scaphoïde (Figure 1) est la fracture la plus fréquente des os du carpe (60% des fractures). Elle survient principalement chez les sujets jeunes (âge moyen 25 ans) et plutôt de sexe masculin. Il s’agit d’une fracture difficile à détecter, pouvant passer inaperçue dans certains cas.

 

2. Anatomie :

Le scaphoïde fait partie des os de la première rangée du carpe, et possède une vascularisation très précaire (Figure 1).

En cas d’absence de diagnostic et/ou de traitement adapté, l’évolution se fait vers la pseudarthrose (non consolidation), responsable d’une destruction progressive de l’articulation du poignet avec apparition d’arthrose (Figure 2).

Anatomie des os du poignet
Figure 1. Anatomie des os du poignet
Destruction du poignet avec importante arthrose dans les suites d’une fracture négligée du scaphoïde
Figure 2. Destruction du poignet avec importante arthrose dans les suites d’une fracture négligée du scaphoïde



La prise en charge précoce et adaptée des fractures du scaphoïde est donc indispensable.

 

3. Étiologie :

La fracture du scaphoïde survient le plus souvent après une chute avec réception sur la main, le poignet étant en hyper-extension (Figure 3).

 fracture du scaphoïde patinnage
Figure 3. Traumatisme en hyper-extension du poignet pouvant occasionner une fracture du scaphoïde

 

4. Diagnostic de la fracture de scaphoïde :

La fracture du scaphoïde est le plus souvent responsable d’une douleur du bord externe du poignet, au niveau de la tabatière anatomique (Figure 4).

Douleur du bord externe du poignet en regard de la tabatière anatomique
Figure 4. Douleur du bord externe du poignet en regard de la tabatière anatomique

Il existe cependant des formes frustes avec des douleurs discrètes et passagères.

5. Examens complémentaires

Les clichés radiographiques (incidences spécifiques du scaphoïde) permettent le plus souvent de faire le diagnostic de certitude (Figure 5).

Fracture du scaphoïde sur un cliché radiographique standard
Figure 5. Fracture du scaphoïde sur un cliché radiographique standard

En cas de fracture non déplacée, les radiographies peuvent initialement ne pas mettre en évidence le trait de fracture (1-20% des cas). En cas de forte suspicion clinique, des nouvelles radiographies à J7-10, une IRM ou un Scanner peuvent être demandés.

 

6. Traitement de la fracture de scaphoïde:

Une prise en charge précoce et adaptée est indispensable afin de permettre une consolidation du scaphoïde. En cas de pseudarthrose (non consolidation), l’évolution se fait progressivement vers une destruction (arthrose) de l’articulation du poignet (SNAC Wrist : Scaphoid Nonunion Advanced Collapse). L’arrêt du tabac est indispensable durant la période de consolidation.

Non chirurgical : indiqué dans les fractures non déplacées du scaphoïde. Une immobilisation circulaire en plâtre ou en résine, bloquant le poignet (le pouce et le coude sont en général libres) est mise en place pour une durée de 6 semaines à 3 mois selon la localisation du trait de fracture (Figure 6). Le principal risque de ce traitement est la pseudarthrose (non consolidation) en raison d’absence de compression au niveau du foyer de fracture.

Manchette en résine pour le traitement d’une fracture du scaphoïde
Figure 6. Manchette en résine pour le traitement d’une fracture du scaphoïde

Chirurgical : l’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (seul le bras est endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation). Elle diminue risque de survenue de pseudarthrose.

1. Vissage percutané en compression : indiqué en cas de fracture non déplacé chez les patients jeunes et actifs. Une vis en compression, est mise en place dans le scaphoïde à travers une petite incision de moins d’un centimètre au niveau de la paume de la main (Figure 7).




Cela permet de diminuer la durée immobilisation post-opératoire : une attelle amovible est généralement mise en place pour une durée de 2 à 3 semaines (Figure 8).

Attelle amovible de poignet
Figure 8. Attelle amovible de poignet

2. Vissage à ciel ouvert en compression : indiquée en cas de fracture déplacée du scaphoïde (Figure 9). Une incision plus large au niveau de la paume ou du dos de la main est nécessaire. Le scaphoïde est abordé afin de réaligner les fragments et de mettre en place une vis en compression. Le poignet est ensuite immobilisé par une attelle amovible pendant 4 à 6 semaines.




7. Suites pots- opératoires

Le poignet est immobilisé de 2 semaines à trois mois selon le traitement choisi. Les doigts et le coude sont peuvent être utilisés normalement pendant la période d’immobilisation. La rééducation du poignet n’est pas systématique mais peut être envisagée en cas de raideur persistante.

 

8. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • pseudarthrose (non consolidation) du scaphoïde (cf. chapitre spécifique)
  • gène par le matériel pouvant motiver l’ablation de la vis (rare)
  • raideur et douleurs résiduelles du poignet

Kyste de poignet

1. Définition :

Le kyste du poignet est une tuméfaction bénigne, remplie d’un liquide gélatineux produit par la membrane synoviale qui tapisse les articulations.

 

2. Anatomie :

Les kystes peuvent être situés sur la face palmaire (« kyste de la gouttière du pouls ») ou sur la face dorsale du poignet (« kyste dorsal »).

 

3. Etiologies :

Les kystes du poignet sont d’origine articulaire, en rapport le plus souvent, avec une détérioration de la capsule (« dégénérescence mucoïde »). Parfois, ils peuvent témoigner d’une souffrance plus importante du poignet (rupture ligamentaire, arthrose etc).

 

4. Diagnostic du Kyste du poignet :

Le kyste forme une masse plus ou moins tendue, mobile et parfois douloureuse à l’appui ou dans certains mouvements du poignet. Son apparition peut être brutale et douloureuse (suite à un traumatisme du poignet) ou au contraire progressive et indolore.
Le kyste peut être responsable d’une gêne esthétique et/ou fonctionnelle selon sa localisation et sa taille.




5. Examens complémentaires :

La réalisation d’une radiographie et d’une échographie du poignet, permet de confirmer le diagnostic de kyste et de rechercher une éventuelle lésion sous-jacente.

 

6. Traitement du Kyste du Poignet :

Médical :

20 à 25% des kystes du poignet disparaissent spontanément dans les 6 mois qui suivent leur apparition.
Le port d’une attelle nocturne permet, le plus souvent, de diminuer la taille du kyste. La ponction du kyste associée à une infiltration de corticoïde peut être envisagée dans un premier temps mais les récidives sont très fréquentes. Il est fortement déconseillé d’écraser le kyste, car il s’agit d’un geste très douloureux et souvent peu efficace.

Chirurgicale :

La chirurgie est justifiée en cas kyste présent depuis plus de 3 mois, responsable d’une gêne esthétique et/ou fonctionnelle. L’intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale (seul le bras est endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation). Le principe étant de retirer la totalité du kyste et de sa base d’implantation.
Elle peut être réalisée de deux manières :

  • sous arthroscopie (cf.chapitre spécifique) : deux petites incisons sont réalisées au niveau du poignet pour l’introduction d’une caméra et d’un instrument miniaturisés. Cette technique permet de retirer le kyste par l’intérieur du poignet et de traiter une éventuelle lésion articulaire responsable de l’apparition du kyste. Les séquelles esthétiques (petites cicatrices) et fonctionnelles (peu de raideur) sont moins importantes par rapport à la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert.
  • à ciel ouvert : en cas de kyste difficile d’accès par arthroscopie, une incision en regard du kyste permet son extraction.

 

7. Post-opératoire

Un petit pansement est réalisé tous les 2-3 jours pendant 14 jours. La reprise de la conduite est possible dès la 2ème semaine post-opératoire. La rééducation post-opératoire peut être nécessaire en cas de raideur du poignet. La reprise d’une activité sportive ou manuelle intensive est possible dès la fin du premier mois post-opératoire.

 

8. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire, très rare, pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Récidive du kyste (10% des cas), est la complication la plus fréquente
  • Hernie synoviale, correspondant à l’apparition d’un petit kyste sur les cicatrices d’arthroscopie. Elle disparaît la plupart du temps spontanément au bout de quelques semaines.
  • Cicatrice inesthétique
  • Douleurs du poignet : en rapport avec une inflammation locale ou irritation des branches cutanées nerveuses. Elles disparaissent au bout de quelques semaines.
  • Raideur de poignet, nécessitant des séances de rééducation

Kystes mucoïde

1. Définition :

Les Kystes mucoïde sont de petites tuméfactions toujours bénignes siégeant le plus souvent au dos de la dernière articulation des doigts, près de l’ongle (articulation inter phalangienne distale).

 

2. Anatomie:

Les kystes sont d’origine articulaire et sont remplis d’un liquide gélatineux. Ils se développent en profondeur (risque de déformation de l’ongle) et/ou en superficie (risque de fistulisation).

 

3. Étiologie:

Ces kystes sont principalement présents au niveau des articulations arthrosiques.

 

4. Diagnostic présence des Kystes mucoïde

La tuméfaction est le signe principal témoignant de la présence du kyste (Figure 1).

Kyste mucoïde de l’articulation inter-phalangienne du pouce
Figure 1. Kyste mucoïde de l’articulation inter-phalangienne du pouce

Avec le temps, la peau en regard du kyste devient de plus en plus pellucide. On peut également observer une déformation de l’ongle (due à la compression de la matrice par le kyste) (Figure 2) et/ou une déformation arthrosique du doigt (bosses, nodules, angulations).

Kyste mucoïde avec déformation de l’ongle en regard
Figure 2. Kyste mucoïde avec déformation de l’ongle en regard

En cas de rupture de kyste (fistulisation), une infection de l’articulation (arthrite) et parfois de l’os (ostéo-arthrite) peuvent survenir.

 

5. Examens complémentaires

Les radiographies permettent de rechercher des signes d’arthrose sous-jacente (Figure 3).

Importante arthrose au niveau des articulation inter-phalangiennes distales des doigts sur les clichés radiographiques
Figure 3. Importante arthrose au niveau des articulation inter-phalangiennes distales des doigts sur les clichés radiographiques

 

6. Traitement des kystes mucoïde

La prise en charge thérapeutique dépend de la taille du kyste et de l’importance de l’arthrose :
-En cas de petit kyste récent, sans déformation de l’ongle une simple surveillance suffit. La ponction du kyste est à proscrire car elle aboutit dans la majorité des cas à une infection de l’articulation.
-En cas de kyste volumineux, fistulisé ou de déformation de l’ongle, la prise en charge est chirurgicale. Le kyste et la peau en regard sont retirés. La perte de substance cutanée est couverte soit par un lambeau (la peau voisine est décollée et tournée au dessus de la perte de substance) (Figure 4) soit par une greffe de peau prélevée sur la main ou l’avant-bras.

Dessin schématique représentant la perte de substance cutanée après exérèse d’un kyste mucoïde. La peau adjacente est décollée puis tournée (lambeau) afin de couvrir l’articulation inter-phalangienne distale
Figure 4. Dessin schématique représentant la perte de substance cutanée après exérèse d’un kyste mucoïde. La peau adjacente est décollée puis tournée (lambeau) afin de couvrir l’articulation inter-phalangienne distale.

Si l’articulation présente une arthrose modérée, les becs osseux (ostéophytes) sont retirés durant l’intervention. Aucun geste n’est réalisé sur l’ongle : après l’exérèse du kyste, la repousse de l’ongle fera disparaître la déformation.

En cas d’arthrose majeure et douloureuse, un blocage de l’articulation (arthrodèse) est nécessaire car l’excision du kyste ne suffit pas à éliminer les douleurs. Cette intervention nécessite la mise en place de matériel (vis ou broches) et une immobilisation de l’articulation. Le blocage de l’articulation a peu de conséquences fonctionnelles car elle est réalisée le plus souvent sur une articulation déjà détruite.

L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (seul le bras est endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation).

 

7. Suites post-opératoires:

Un petit pansement est réalisé tous les 2-3 jours pendant 14 jours, les fils sont retirés au bout de 14 jours.
En cas d’arthrodèse, l’articulation est immobilisée pendant 1 à 3 mois selon le montage.
La rééducation post-opératoire n’est pas forcement nécessaire.

 

8. Complications:

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

 Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Récidive : complication la plus fréquente (5-10% des cas). L’utilisation d’un lambeau ou d’une greffe de peau, diminue considérablement ce risque.
  • Difficultés de cicatrisation , mort de la greffe de peau ou du lambeau : il s’agit d’une complication rare, favorisée par le tabagisme.
  • Enraidissement post-opératoire : le plus souvent en rapport avec l’arthrose sous jacente qu’avec l’opération
  • Séquelle esthétique unguéale : la déformation de l’ongle peut persister malgré le traitement du kyste
  • Douleurs sur la cicatrice : pouvant durer plusieurs mois. La régression le plus souvent spontanée est la règle.

Maladie de Dupuytren

1. Définition :

La maladie de Dupuytren a été décrite par le Baron Guillaume de Dupuytren en 1831. Cette maladie touche l’aponévrose palmaire et limite progressivement l’extension des doigts.

 

2. Anatomie:

L’aponévrose palmaire est une couche de tissu située sous la peau qui a pour rôle de protéger les nerfs, les vaisseaux, les tendons et les muscles de la main. Dans la maladie de Dupuytren, cette aponévrose s’épaissit et est à l’origine de l’apparition de «nodules» et de «brides» au niveau de la main.

 

3. Étiologies :

L’origine de la maladie de Dupuytren reste inconnue. Elle serait, au moins, en partie génétique (prédominance dans le nord de la France et en Europe du nord). Plusieurs pathologies sont associées à la maladie de Dupuytren : l’épilepsie, le diabète, l’hypertriglycéridémie, la consommation d’alcool et le tabac. Le travail manuel n’est en aucun cas responsable de la maladie de Dupuytren. Par contre, cette maladie peut se développer dans les suites d’un traumtisme de la main.

 

4. Diagnostic :

Le diagnostic de la maladie de Dupuytren est clinique. Elle siège préférentiellement au niveau des 4èmes et 5èmes doigts (tous les doigts peuvent être atteints) et est indolore. Les brides sont à l’origine d’une perte progressive de l’extension des doigts. La fermeture de la main reste possible car les tendons fléchisseurs sont intacts.
La main est examinée minutieusement afin de localiser les nodules et les brides. La qualité de la peau en regard des brides et le déficit d’extension de chaque articulation doivent être notés lors du bilan pré-opératoire.

 

 

Dans les formes sévères, les patients peuvent être porteurs de nodules au niveau de la plante des pieds (maladie de Ledderhose) et/ou avoir une déformation du sexe chez les hommes (maladie de Lapeyronie) et/ou présenter des coussinets au niveau du dos des doigts.
Les facteurs de mauvais pronostic de la maladie de Dupuytren sont : âge jeune, antécédent familial de Dupuytren, maladie de Ledderhose/Lapeyronie et une forme digitale pure (en particulier du 5ème doigt).
L’évolution de la maladie de Dupuytren est imprévisible et souvent par palier. Le mode évolutif à long terme est la récidive, quel que soit le traitement.

 

5. Examens complémentaires :

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie.

 

6. Traitement :

Médical :en France, il n’existe pas de traitement médical de la maladie de Dupuytren. L’injection de Collagenase Clostridium Histolyticum n’est pas remboursée par la sécurité sociale en raison du service médical rendu jugé insuffisant par la Haute Autorité de Santé.

Chirurgical : Le traitement chirurgical consiste à sectionner ou retirer les tissus malades. L’origine de la maladie étant inconnue, le traitement chirurgical ne peut, à lui seul, empêcher l’extension de la maladie à d’autres doigts voire la récidive sur les doigts opérés. Les formes débutantes ou discrètes ne doivent pas être opérées. Cependant, il ne faut pas trop attendre car dans les formes très évoluées, le traitement est plus difficile, plus risqué avec un risque de récidive plus important.
L’intervention est indiquée lorsque le patient ne peut plus poser la main à plat sur une table. Elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (le bras est uniquement endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation).

Trois types de techniques chirurgicales peuvent être proposées :

La fasciotomie ou bridotomie percutanée: section de la bride à l’aide d’une aiguille ou d’une lame de bistouri. La bridotomie est indiquée en cas de bride superficielle au niveau de la paume de la main. Cette technique a pour avantage d’être simple, rapide et ainsi permettre un usage précoce de la main. Le principal inconvénient est le taux de récidive qui est le plus élevé par rapport aux autres techniques chirurgicales.

La fasciectomie : ablation de la bride. L’incision cutanée est réalisée en zigzag au niveau de la paume de la main et des doigts concernés (Figure 2).

Dans certains cas, une partie de la cicatrice peut être laissée ouverte (technique de «Mac-Cash ») afin de diminuer les complications cutanées et la survenue d’hématome. Parfois la réalisation d’un lambeau peut être nécessaire : la peau est déplacée d’une zone saine, afin de couvrir les nerfs, vaisseaux et tendons.

La dermofasciectomie : ablation de la bride et de la peau en regard associée à une greffe de peau. Elle est indiquée en cas de récidive ou d’emblée dans les formes sévères avec infiltration cutanée. La greffe de peau est prélevée au niveau de la face interne du bras ou de l’avant-bras.

 

7. Suites post-opératoires :

Les pansements sont réalisés tous les deux jours. La cicatrisation cutanée est obtenue au bout de 15 jours. En cas de zones laissées en cicatrisation dirigées ou en cas de greffe de peau, la cicatrisation est plus longue, pouvant aller jusqu’à 1mois. La sensation de fourmillement au bout des doigts peut durer plusieurs semaines. La rééducation post-opératoire est essentielle pour récupérer la flexion et l’extension des doigts. Le port d’une attelle dynamique d’extension trois fois par jour durant 1 heure (+/- la nuit si bien tolérée) est conseillée pendant quelques semaines, afin de faciliter le gain en extension des doigts. Il s’agit d’une attelle sur-mesure, réalisée après l’opération par un orthésiste. Il est important de noter que l’extension complète n’est pas toujours possible à obtenir.

 

8. Complications :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire, très rare, pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Douleurs post-opératoires : fréquentes pendant le premier mois suivant l’opération.
  • Fourmillement des doigts : le plus souvent liés à une dissection des nerfs avant de retirer les tissus malades. L’irritation nerveuse peut persister quelques semaines. Exceptionnellement les troubles peuvent être liés à une section nerveuse nécessitant une suture en urgence.
  • Résultat incomplet : en cas de formes sévères ou récidivantes.
  • Récidive : relativement fréquente. Une ou plusieurs interventions espacées de quelques mois ou années restent possibles.
  • Amputation : en rapport avec une section des vaisseaux, elle peut être observée dans les formes sévères, multi-opérées notamment du 5ème doigt.

Pseudarthrose du scaphoïde

1. Définition :

La pseudarthrose du scaphoïde est définie par l’absence de consolidation osseuse dans les 6 mois après la survenue d’une fracture du scaphoïde.

 

2. Anatomie :

Le carpe est formé de huit os, disposés en deux rangées de quatre os. La première rangée s’articule aves les deux os de l’avant-bras (radius et cubitus). La deuxième rangée s’articule avec la première rangée en haut et avec les métacarpes en bas (Figure 1).

Anatomie des os du poignet
Figure 1. Anatomie des os du poignet

 

3. Diagnostic du Pseudarthrose du scaphoïde:

Le scaphoïde, principal os première rangée du carpe, est l’os du carpe le plus fracturé (70% des cas). Compte-tenu de sa vascularisation précaire, la consolidation osseuse est difficile à obtenir, surtout en cas de tabagisme actif.
La pseudarthrose du scaphoïde survient en cas de mauvaise prise en charge de la fracture initiale (fracture passée inaperçue, immobilisation de courte durée…).
La pseudarthrose peut être asymptomatique pendant plusieurs mois voire plusieurs années et être révélée à la suite d’un traumatisme bénin.
A l’examen clinique, on retrouve une douleur du bord externe du poignet (tabatière anatomique), exacerbée par la compression du pouce ou lors de l’appui et de l’extension poignet. On peut également retrouver un gonflement du poignet, une diminution de la force de serrage et des amplitudes articulaires.

 

4. Examens complémentaires :

  • Les radiographies du poignet permettent de visualiser la pseudarthrose du scaphoïde et une éventuelle arthrose associée (Figure 2).
Pseudarthrose du scaphoïde chez un adolescent. A noter la présence de cartilage de croissance au niveau du radius et de l’ulna.
Figure 2. Pseudarthrose du scaphoïde chez un adolescent. A noter la présence de cartilage de croissance au niveau du radius et de l’ulna.
  • L’arthroscanner : un produit de contraste à base d’iode est injecté dans le poignet quelques minutes avant la réalisation du scanner (Figure 3). Cet examen incontournable est le « gold standard » pour l’analyse complète de l’articulation du poignet (os, cartilage et ligaments).
Pseudarthrose du scaphoïde avec importante perte de substance osseuse
Figure 3.Pseudarthrose du scaphoïde avec importante perte de substance osseuse
  • IRM avec injection de gadolinium : est indiquée en cas de pseudarthrose proximale ou en cas d’aspect scléreux du scaphoïde, à la recherche d’une éventuelle nécrose osseuse.

5. Traitement de la Pseudarthrose du scaphoïde :

La prise en charge chirurgicale précoce d’une pseudarthrose du scaphoïde est indispensable afin de prévenir la survenue d’arthrose du poignet (SNAC Wrist, cf. chapitre spécifique). L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (seul le bras est endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation).
Les techniques chirurgicales sont nombreuses, le choix étant fait selon la nature de la pseudarthrose et les habitudes du chirurgien.

  • Greffe osseuse non vascularisée : le scaphoïde est abordé par une courte incision sur le bord antérieur du poignet (Figure 4).
Incision cutanée pour le traitement chirurgical d’une pseudarthrose du scaphoïde
Figure 4. Incision cutanée pour le traitement chirurgical d’une pseudarthrose du scaphoïde

Le tissu cicatriciel de la pseudarthrose est retiré jusqu’à retrouver un os saignant, de bonne qualité. Une greffe osseuse (prélevée au niveau du poignet ou du bassin) est mise en place dans le scaphoïde qui sera ensuite stabilisé par deux broches ou une vis.

Consolidation de pseudarthrose du scaphoïde après greffe et stabilisation par deux broches
Figure 5. Consolidation de pseudarthrose du scaphoïde après greffe et stabilisation par deux broches
  • Greffe osseuse vascularisée : indiquée en cas de reprise chirurgicale ou cas de présence de nécrose osseuse préopératoire du scaphoïde. La particularité de cette technique est de prélever une greffe osseuse sur le bord latéral du poignet, elle-même vascularisée par une petite artère (greffon vascularisé selon Zaidemberg). Cette greffe remplacera le tissu cicatriciel de la pseudarthrose et sera fixé par deux broches.
  • Greffe osseuse sous arthroscopie : l’exérèse du tissu cicatriciel de la pseudarthrose, la mise en place de la greffe et la fixation du scaphoïde sont possibles sous arthroscopie. La main est installée sur un dispositif de traction (tour de Whipple), une caméra et des instruments miniaturisés sont ensuite introduits dans le poignet par de petites incisions. Il s’agit d’une nouvelle technique ayant de nombreux avantages : cicatrices plus discrètes, préservation de la vascularisation du scaphoïde et diminution de la raideur articulaire post-opératoire.
  • Implant scaphoïdien en pyrocarbone APSI (Adaptative Proximal Scaphoid Implant) : cet implant en indiqué en dernier recours, après échec du traitement conservateur. La partie proximale du scaphoïde est retirée et remplacée par cet implant (Figure 6).





6. Suites post-opératoires :

L’arrêt du tabac est indispensable afin d’obtenir une consolidation osseuse. Dans les suites post-opératoires, des soins de cicatrice sont réalisés tous les deux jours. Une manchette en résine est mise en place à J7 afin d’immobiliser le poignet sur une période de 6 semaines à 3 mois en fonction de la nature de la pseudarthrose. Une surveillance radiologique régulière est nécessaire dans le suivi post-opératoire (radiographies standards à J7, J45 et un scanner à 3 mois). Les broches sont retirées une fois la consolidation osseuse obtenue (au 3ème mois en général). La rééducation est initiée à l’ablation de l’attelle et est poursuivie sur une période de 6 à 12 mois. La reprise de sport est possible à 6 mois.

 

7. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

 Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage voire de remplacement de la prothèse, associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques :
  • Perte de mobilité : principale conséquence de la chirurgie du poignet, elle peut intéresser la flexion et/ou l’extension du poignet
  • Perte de force résiduelle, malgré la consolidation osseuse
  • Problèmes liés au matériel : migration de broche, rupture de matériel (vis, broches)
  • Absence de consolidation osseuse nécessitant le plus souvent une chirurgie de reprise avec greffe osseuse vascularisée
  • Lésions iatrogènes (secondaires à la chirurgie) : peuvent intéresser les différentes structures de la main (nerf, artère, tendon…). Ces complications sont rares entre des mains expertes
  • Hématome du site opératoire : nécessitant une reprise chirurgicale pour évacuation, uniquement en cas de complication cutanée et/ou neurologique
  • Luxation d’implant APSI : rare, mais possible. Elle nécessite le plus souvent une reprise chirurgicale pour façonner le poignet afin de mieux accueillir l’implant

Tendinite de De Quervain

1. Définition :

La Tendinite de De Quervain est une inflammation des tendons (ténosynovite) court extenseur et long abducteur du pouce en regard du bord externe du poignet.

 

2. Anatomie :

Ces deux tendons cheminent dans le même tunnel fibreux au contact du radius et forment le premier compartiment des extenseurs (Figure 1).

Figure 1. Ténosynovite du court extenseur et du long abducteur du pouce au niveau du poignet

 

3. Etiologie :

L’irritation survient à l’occasion d’un changement d’activité, d’un choc ou d’une utilisation inhabituelle de la main. Une fois installée, la ténosynovite s’auto-entretient par les frottements des tendons qui augmentent de volume dans une gaine inextensible.

 

4. Diagnostic de la tendinite de De Quervain :

Le premier symptôme est la douleur au bord externe du poignet. Un gonflement peut être palpable à ce niveau traduisant l’épaississement du tunnel et du tissu synovial qui recouvre le tendon. Le test de Finkelstein est pratiquement toujours positif (Figure 2). On peut parfois observer des fourmillements du dos du pouce et/ou de la main.

Test de Finkelstein : la flexion du pouce et l’inclinaison ulnaire du poignet reproduit la douleur
Figure 2. Test de Finkelstein: la flexion du pouce et l’inclinaison ulnaire du poignet reproduit la douleur

5. Examens complémentaires :

Le diagnostic de la tendinite de De Quervain est clinique. Une éventuelle échographie peut conforter le diagnostic. La présence, sur les clichés radiographiques, d’une spicule osseuse au niveau du radius est un facteur prédictif d’échec du traitement médical.

 

6. Traitement de la tendinite de De Quervain :

Médical : le port d’une attelle nocturne pour une durée d’un mois (Figure 3), associé à une infiltration locale de cortisone peut être envisagé dans les formes débutantes. En cas de forme sévère ou d’échec du traitement médical, une prise en charge chirurgicale est conseillée.

Attelle de repos à mettre la nuit en cas de tendinite débutante
Figure 3. Attelle de repos à mettre la nuit en cas de tendinite débutante

 

Chirurgicale : l’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (le bras est uniquement endormi), en ambulatoire (pas d’hospitalisation) et dure une vingtaine de minutes.
Il s’agit d’une chirurgie simple. Par une courte incision sur le bord externe du poignet, le tunnel fibreux est ouvert (Figures 4 et 5).

Incision cutanée sur le bord externe du poignet
Figure 4. Incision cutanée sur le bord externe du poignet
Libération du tunnel fibreux (sur la pince) et mise en évidence des tendons
Figure 5. Libération du tunnel fibreux (sur la pince) et mise en évidence des tendons

Les tendons sont ensuite libérés et l’inflammation des tendons est retirée (Figure 6).

Figure 6. Libération des tendons (sur la pince) qui ne présentent plus d’inflammation

 

7. Suites post-opératoires :

Les résultats sont habituellement bons avec une amélioration progressive sur plusieurs semaines. Un petit pansement est réalisé tous les 2-3 jours pendant 14 jours. Dans la majorité des cas, aucune immobilisation n’est nécessaire et la main peut être utilisée dès le lendemain, sans forcer. La rééducation post-opératoire n’est pas forcement nécessaire.

La reprise de la conduite est possible à partir du 7ème jour.

La reprise d’une activité sportive ou manuelle intensive est possible dès la fin du premier mois post-opératoire.

 

8. Complications :

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :
  • Infection du site opératoire, très rare, pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d’antibiotiques
  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée
  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L’évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
  • Accidents liés à l’anesthésie
Complications spécifiques:
  • Cicatrice : elle peut rester sensible pendant plusieurs semaines. L’évolution est le plus souvent favorable après massage et décollement de la cicatrice.
  • Fourmillements au dos de la main et du pouce. Elles sont en rapport avec une irritation des petites branches nerveuses sensitives et sont le plus souvent passagères.
  • Douleurs persistantes : liées à la persistance de la synovite. Elles disparaissent le plus souvent spontanément après plusieurs mois.