Epicondylite latérale

Qu'est-ce qu'une épicondylite latérale ?

L'épicondylite latérale ou « Tennis Elbow » est une inflammation des tendons des muscles épicondyliens qui s'insèrent sur la face externe du coude (épicondyle). Il s'agit d'une pathologie fréquente, qui ne se rencontre pas exclusivement chez les sportifs et dont la fréquence est estimée à 1-3% dans la population générale. Les symptôme s apparaissent entre 30 et 50 ans, atteignant plus volontiers le coté dominant, avec une légère prédominance masculine.

Quels sont les muscles épicondyliens ?

Le muscle 2ème radial ou « Extensor Carpi Radialis Brevis » (ECRB) est le muscle épicondylien qui est le plus souvent impliqué dans les épicondylalgies.

La branche postérieure du nerf radial (BPNR) qui assure l'innervation de tous les muscles épicondyliens, passe entre les deux faisceaux du muscle supinateur et peut être comprimé dans certains cas (Figure 1).

Fgure 1. Anatomie de la face externe du coude.

Quelles sont les causes possibles de l'épicondylalgie ?

l'inflammation des tendons des muscles épicondyliens, la compression de la BPNR ainsi que toute pathologie de l'articulation du coude.

En dehors d'une pathologie articulaire évidente, un traumatisme direct sur le coude ou les microtraumatismes répétés semblent être à l'origine de cette pathologie, responsables de micro puis de macro-ruptures des muscles épicondyliens.

Ces ruptures favorisent l'apparition d'hématomes avec formation de tissu de cicatrisation de mauvaise qualité. Cette « mauvaise cicatrisation » est à l'origine d'une rétraction des muscles favorisant elle même une nouvelle rupture entretenant ainsi ce cercle vicieux (Figure 2).

Fgure 2. Cercle vicieux pérennisant l'épicondylite latérale en l'absence d'une prise en charge adaptée

Quels sont les symptômes d'une épicondylite latérale ?

L'inflammation de l'insertion des muscles épicondyliens est facilement mise en évidence par la palpation de la face externe du coude, ainsi qu'à l'extension contre résistance du poignet, le coude étant maintenu en extension. Ces deux tests peuvent être bien évidemment combinés lors de l'examen clinique (Figure 3)

Figure 3. Diagnostic clinique de l'épicondylite latérale : reproduction des douleurs à la palpation de la face externe du coude ainsi que lors de l'extension du poignet contre résistance

Quels sont les examens qui permettent de mettre en évidence une épicondylite latérale ?

Les examens complémentaires ne sont en général pas indispensables pour faire le diagnostic d'épicondylite.

Les radiographies du coude sont souvent normales, elles peuvent mettre en évidence des calcifications au niveau de l'insertion des tendons épicondyliens.

L'IRM permet de voir les tendons des muscles épicondyliens latéraux, le nerf radial et ses branches ainsi que l'articulation du coude.

Quels sont le traitement médical et le traitement chirurgical de l'épicondylite latérale

Le traitement médical est efficace dans plus de 92% des cas.

Le repos occupe une place fondamentale pendant la phase douloureuse. Plusieurs traitements en association peuvent être proposés.

Leur échec doit conduire à un changement rapide pour éviter toute chronicisation des symptômes :

• Le glaçage est surtout utilisé en cas de crise aiguë.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés en comprimés ou en pommade.
• L'infiltration de corticoïdes, réalisée en dernier recours avant la chirurgie, est efficace à cour terme sur la douleur et la fonction dans plus de 90% des cas. Les Infiltrations de corticoïdes ont malheureusement des effets secondaires au niveau du site d'injection : dépigmentation cutanée, nécrose de la graisse sous-cutanée, diminution de la cicatrisation et fragilisation tendineuse. Ces effets secondaires sont observés en cas d'injections répétées (supérieures à deux voire trois injections).
• Les ondes de choc, ont une efficacité discutable. Le patient doit être prévenu qu'elles sont en général douloureuses.
• L'injection de PRP ou de « Platelet Rich Plasma », réalisée à partir d'une simple prise de sang, suivie de centrifugation, contient des facteurs de croissances. Son efficacité a été prouvée dans de nombreuses études.
• La rééducation, très efficace à long terme, est faite dès la disparition des douleurs au repos. L'objectif est de renforcer la souplesse, la musculature et l'endurance. Le travail excentrique (étirement des muscles contractés) et les massages transverses profonds (réalisés dans le sens perpendiculaire aux fibres tendineuses), sont essentiels (Figure 4).

Figure 4. Travail excentrique : extension active du poignet contre résistance

Les attelles de repos et les bracelets épicondyliens sont très peu efficaces sur les symptômes de l'épicondylite.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois.

L'intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (le bras est uniquement endormi), en ambulatoire (pas d'hospitalisation).

Elle peut être faite à ciel ouvert ou sous arthroscopie, le principe étant de réaliser un allongement des muscles épicondyliens. L'avantage de la chirurgie à ciel ouvert est de pouvoir décomprimer le nerf radial pendant le même temps opératoire (Figure 5, 6).

Figure 5. Réalisation d'incisions de décharge au niveau du muscle 2ème radial (ECRB) et ouverture du supinateu

Figure 6. Allongement du muscle 2ème radial (ECRB) et ouverture du supinateur permettant ainsi de libérer la branche postérieure du nerf radial (BPNR)

Quelles sont les suites opératoires après une opération chirurgicale pour une épicondylite latérale ?

Le coude est immobilisé dans une écharpe pendant une dizaine de jours. Le patient commence en général les séances de rééducation à partir de la 2ème semaine post-opératoire, dès l'ablation des fils. L'utilisation de force est à proscrire au niveau du coude pour une durée de deux mois.

Quelles sont les complications possibles après une opération chirurgicale pour une épicondylite latérale ?

Complications non spécifiques :

• Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d'antibiotiques
• Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
• Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L'évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
• Accidents liés à l'anesthésie

Complications spécifiques :

• Persistance des douleurs
• Hématome : pouvant nécessiter une nouvelle intervention pour évacuation
• Lésion nerveuse en particulier du nerf radial
• Raideur du coude pouvant durer plusieurs mois
• Arrêt d'activité sportive et/ou changement de poste de travail malgré la chirurgie