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Compression du nerf ulnaire au coude
Qu'est-ce qu'une compression du nerf ulnaire du coude ?
Le site de compression le plus fréquent du nerf ulnaire est situé au niveau du coude.
Qu'est-ce que le nerf ulnaire ?
Le nerf ulnaire est un nerf mixte : il est responsable de la sensibilité (moitié interne de la paume, 5ème doigt, moitié interne du 4ème doigt) et de la motricité (muscles interosseux) de la main (Figure 1).
Quelles sont les causes d'une compression du nerf ulnaire ?
Le nerf ulnaire traverse un canal ostéo-fibreux au niveau du coude. Ce canal peut être naturellement étroit ou secondairement rétrécie (kyste, fracture ancienne du coude etc). L'appui continu et prolongé sur le coude (travail de bureau ou en dormant la nuit) participe à l'aggravation des symptômes.
Quels sont les symptômes d'une compression du nerf ulnaire ?
Le diagnostic est clinique. Le patient se plaint de fourmillements, de brulures voire d'électricité au niveau des 4 et 5èmes doigts. Ces symptômes sont le plus souvent présents la nuit pouvant être responsables de réveils nocturnes. On objective le plus souvent des décharges électriques au niveau des deux derniers doigts lors de la percussion du nerf au niveau de sa gouttière située à la face interne du coude.
Dans les formes évoluées, on peut observer une maladresse de la main, une perte de la sensibilité des doigts voire une fonte musculaire de la première commissure (entre le pouce et l'index) et/ou une attitude en griffe des 4 et 5èmes doigts (Figure 2).
Quels sont les examens qui permettent de confirmer une compression du nerf ulnaire ?
L'électromyogramme (EMG) est réalisé par un neurologue en cabinet, à l'aide de petites aiguilles, permettant d'enregistrer le courant électrique véhiculé par le nerf. Cet examen, réalisé au repos, peut parfois sous-estimer la compression du nerf ulnaire qui est le plus souvent dynamique (lors de la flexion du coude).
L'EMG permet de :
confirmer le siège de la compression nerveuse
préciser l'importance de la compression nerveuse
rechercher une compression nerveuse associée (compression du nerf médian au canal carpien le plus souvent)
Les radiographies du coude peuvent mettre en évidence une éventuelle anomalie osseuse responsable de la compression. L'échographie et l'IRM ne sont pas indispensables en première intention.
Quels sont le traitement médical et le traitement chirurgical pour une compression du nerf ulnaire au coude ?
Médical :
Dans les formes débutantes, le changement de la gestuelle pouvant être responsable de la compression ainsi que le port d'une attelle nocturne en extension du coude peuvent être envisagés. Les infiltrations de corticoïdes sont dangereuses au niveau du coude en raison du risque important de lésion du nerf ulnaire.
Chirurgical :
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du traitement médical ou d'emblée dans les formes sévères et/ou déficitaires. L'intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (le bras est uniquement endormi), en ambulatoire (pas d'hospitalisation).
Le principe de l'intervention est de décomprimer le nerf ulnaire. L'incision est située sur le bord interne du coude. Après libération, en cas d'instabilité du nerf, celui-ci passe sur l'épitrochlée (saillie interne du coude) lors de la flexion du coude ce qui peut provoquer à terme une irritation du nerf ulnaire (Figure 3).
Dans cette situation, le nerf est transposé en avant de l'épitrochlée et fixé en place à l'aide d'un lambeau le plus souvent graisseux (Figures 4 et 5).
Quelles sont les suites posts-opératoires après une opération chirurgicale pour une compression du nerf ulnaire ?
Les engourdissements disparaissent en général le jour de l'intervention.
Le coude est immobilisé dans une écharpe pendant une dizaine de jours.
Un petit pansement est réalisé tous les 2-3 jours pendant 14 jours.
La rééducation post-opératoire peut être nécessaire 3 semaines après l'opération afin de récupérer les amplitudes du coude.
En cas de perte de sensibilité et /ou de motricité avant l'opération, la récupération peut être longue voire incomplète dans les formes sévères.
La durée de l'arrêt de travail est variable pouvant aller de 3 à 6 semaines en fonction de la profession du patient.
Quelles sont les complications possibles après une opération chirurgicale pour une compression du nerf ulnaire ?
Il n'existe pas d'intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :
Complications non spécifiques :
Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d'antibiotiques
Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse
Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L'évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
Accidents liés à l'anesthésie
Complications spécifiques :
Lésion nerveuse, nécessitant une suture micro-chirurgicale du nerf
Récupération incomplète en cas de formes sévères et/ou déficitaires (Figure 6)
La récidive est inhabituelle mais n'est jamais exclue
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