Rupture de la coiffe des rotateurs

Qu'est-ce qu'une rupture de la coiffe des rotateurs ?

La coiffe des rotateurs est constituée par l'insertion sur la tête de l'humérus des tendons de quatre muscles : le sous-scapulaire, le supra-épineux, l'infra-épineux et le petit rond.

Comment est constituée la coiffe des rotateurs ?

Le muscle sous-scapulaire s'insère au niveau de la face antérieure de la scapula. La face postérieure de la scapula est divisée en deux parties par l'épine de la scapula : la fosse supra-épineuse sur laquelle s'insère le muscle supra-épineux et la fosse infra-épineuse sur laquelle s'insère du muscle infra-épineux. Le muscle petit rond prend son origine au niveau du bord latéral de la scapula (Figure 1).

Figure 1. Muscle de la coiffe des rotateurs et muscle deltoïde

Le tendon du long biceps, chemine entre le sous-scapulaire et le supra-épineux (au niveau de l'intervalle des rotateurs) et s'insère au niveau de la partie supérieure de la glène de la scapula (tubercule supra-glénoïdien).

Quelles sont les causes d'une rupture de la coiffe des rotateurs ?

• Conflit sous-acromial en rapport avec le frottement de l'acromion avec les tendons de la coiffe des rotateurs. Ce frottement répété est à l'origine d'une inflammation de la bourse sous-acromiale (bursite), d'une érosion de la face superficielle voire d'une rupture transfixiante (totale) des tendons de la coiffe des rotateurs (Figure 2).

Figure 2. Conflit sous-acrominal par frottement de l'acromion sur la coiffe des rotateurs

• Génétique : plusieurs études récentes mettent en évidence l'importance du facteur génétique dans les ruptures de coiffe.
• Profession : les gestes répétitifs ainsi que le port de charges lourdes au-dessus de la tête, à l'origine de micro-traumatismes de l'épaule, favorisent la survenue d'une rupture de la coiffe des rotateurs.
• Post-traumatique : dans le cadre d'un traumatisme (sportif, voie publique...) surtout chez les jeunes adultes.
• Coté dominant : le coté dominant est le plus souvent concerné.
• Tabac : joue un rôle prédominant dans la survenue et la cicatrisation des lésions tendineuses.

Comment est diagnostiquée une rupture de la coiffe des rotateurs ?

Les présentations cliniques sont différentes selon l'étiologie. Nous distinguons ainsi deux situations de rupture de la coiffe des rotateurs (Figure 3) :

• Ruptures progressives : surviennent dans le cadre d'un conflit sous-acromial et sont souvent bien tolérées en raison d'une compensation de la rupture par les tendons sains. Ces ruptures sont en général révélées lors d'un phénomène aigu (chute, surmenage, port de charges lourdes...) et se traduisent par des douleurs (le plus souvent nocturnes), une perte de mobilité et de force de l'épaule.
• Ruptures post-traumatiques : surviennent suite à un traumatisme violent (sportif, voie publique...) chez des patients jeunes ayant des tendons de la coiffe des rotateurs de bonne qualité. Ces ruptures sont responsables d'une gêne fonctionnelle majeure de l'épaule.

Figure 3. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps

Quels sont les examens qui permettent de confirmer une rupture de la coiffe des rotateurs ?

• Radiographies de l'épaule : mettent en évidence le bec acromial, une éventuelle arthrose acromio-claviculaire et/ou calcification associée des tendons de la coiffe des rotateurs (Figure 4).

Figure 4. Radiographies de l'épaule: important bec acromial (image de gauche), arthrose acromio-claviculaire (image de droite)

Les radiographies permettent également d'éliminer les autres causes de douleur : arthrose gléno-humérale, fracture, pseudarthrose et tumeur de l'épaule.

• IRM et/ou arthro-scanner (Figure 5) : examens indispensables avant toute chirurgie de la coiffe des rotateurs afin d'apprécier :
  • la qualité des tendons, le nombre de tendons rompus et leur degré de rétraction
  • la qualité du corps musculaire : fonte musculaire (amyotrophie) et/ou transformation du muscle en graisse (involution graisseuse)

Figure 5. IRM de l'épaule: rupture de la coiffe des rotateurs (supra-épineux)

Quels sont les traitements médicaux et chirurgicaux en cas de rupture de la coiffe des rotateurs ?

Le traitement médical est indispensable devant toute rupture de la coiffe des rotateurs dans le but d'obtenir une épaule mobile et peu douloureuse :

• La rééducation permet un gain en mobilité et une diminution des douleurs en recentrant la tête de l'humérus. Elle permet également de renforcer le muscle deltoïde afin de « soulager » les tendons de la coiffe des rotateurs.L'infiltration est l'injection de corticoïdes au niveau de l'espace sous-acromial. Ce geste est effectué par un radiologue, sous contrôle écho ou radiographique. L'infiltration permet de diminuer les douleurs de l'épaule, surtout la nuit. Son efficacité est le plus souvent temporaire et le nombre d'injection doit être limité en raison des effets secondaires.

Le traitement chirurgical est préconisé dans la majorité des cas. En effet, toute rupture de la coiffe des rotateurs, même minime, aura tendance à s'agrandir avec le temps (tel une fermeture éclair sous tension !).

L'indication chirurgicale est posée en fonction de plusieurs facteurs :

• Age physiologique du patient
• Motivation du patient
• Antécédents médicaux : antécédents cardio-vasculaires, prise d'anticoagulants...
• Consommation tabagique
• Absence d'arthrose gléno-humérale
• Coiffe réparable : tendon de bonne qualité et peu rétracté, corps musculaire en bon état (peu ou pas de fonte musculaire et/ou de transformation graisseuse)

Figure 6. Installation du patient en position demi-assise (“Beach Chair”) avant l'intervention

Quatre petites incisions sont réalisées au niveau de l'épaule afin d'y introduire l'optique et les instruments miniaturisés. Après avoir fait le bilan des lésions, le tendon rompu est préparé (nettoyage et libération) et la surface osseuse de l'humérus est avivée à l'aide d'une petite fraise afin de favoriser la cicatrisation tendineuse.

Dans la majorité des cas, une réparation en double rangée de la coiffe des rotateur est réalisée :

• une première ancre médiale (contenant les fils et/ou bandelettes) est vissée dans la tête de l'humérus (Figure 7)
  

  Figure 7. Mise en place de l'ancre médiale dans la tête de l'humérus

• les fils et/ou bandelettes sont ensuite passés dans le tendon rompu à l'aide d'une pince spéciale (Figure 8)
  

  Figure 8. Passage des fils et/ou bandelettes à travers la coiffe en utilisant la pince dédiée

• les fils sont noués puis impactés dans l'humérus à l'aide d'une deuxième ancre latérale afin de mieux plaquer la coiffe des rotateurs sur la tête de l'humérus, favorisant ainsi la cicatrisation tendineuse (Figure 9)
  

  Figure 9. Les fils noués sont ensuite impactés sur une ancre latérale

Il s'agit d'une réparation solide minimisant le risque de re-rupture de la coiffe des rotateurs.

• Ténotomie ou ténodèse du long biceps : en cas d'aspect dégénératif, le tendon du long biceps peut être détaché de l'articulation (ténotomie) et dans certains cas, fixé sur l'humérus (ténodèse). Ce geste peut être responsable de douleurs et de crampes passagères du biceps, sans perte de force. En cas de ténotomie simple, on peut observer dans de rares cas, une descente du corps musculaire du long biceps (signe de « Popeye ») responsable d'une gêne purement esthétique.

• Acromioplastie : résection du bec osseux de l'acromion afin de diminuer le frottement avec la coiffe des rotateurs

• Résection acromio-claviculaire : en cas d'arthrose douloureuse au niveau de cette articulation

L'immobilisation est réalisée à l'aide d'un gilet orthopédique (réparation du sous-scapulaire) ou d'un coussin d'abduction (réparation du supra et/ou de l'infra-épineux) pour une durée de 4 à 6 semaines selon la rupture (Figure 10).

Figure 10. Immoblisation post-opératoire: gilet coude au corps (image de gauche), anneaux claviculaires (image de droite)

La rééducation est débutée dès l'ablation du gilet. La récupération des amplitudes et de la force se fait de manière progressive sur 6 à 12 mois. La reprise du sport est en général autorisée à partir du 4ème mois post-opératoire.

En cas de rupture non réparable des tendons de la coiffe des rotateurs (importante rétraction, mauvaise qualité du tendon et du muscle), les principales options envisageables sont : la réparation partielle des tendons de la coiffe des rotateurs et les transferts tendineux (grand dorsal, trapèze inférieur) (Figure 11).

Figure 11. Résultat post-opératoire d'un transfert de grand dorsal dans le cadre d'une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs

Quelles sont les complications possibles après une opération chirurgicale pour une rupture de la coiffe des rotateurs ?

En cas de réalisation de l'opération par un chirurgien spécialisé du membre supérieur, les risques de complication sont rares. Il faut néanmoins prendre en compte les complications suivantes :

• Complications liées à l'anesthésie.
• Infection : rare en raison de l'application des règles d'hygiène et de l'administration d'une antibioprophylaxie pendant l'opération. Le germe le plus souvent incriminé est le P.Acnès.
• Hématome : très rare, le plus souvent de petite taille.
• Récidive de rupture de la coiffe des rotateurs : secondaire à un défaut de cicatrisation du tendon sur l'os. Sa fréquence est estimée à 15% dans la littérature. Elle est plus fréquemment observée en cas d'importante rétraction du tendon avec un muscle de mauvaise qualité.
• La défaillance matérielle (arrachage de l'ancre et la rupture des fils de suture) : beaucoup moins fréquente avec les nouvelles générations d'ancres et de fils ultrarésistants
• Douleur et raideur de l'épaule : habituelle dans les suites post-opératoire. La récupération est longue (6 à 12 mois) mais le plus souvent favorable avec les séances de rééducation.
• Capsulite rétractile (ou algodystrophie) : se traduisant par des douleurs et un enraidissement de l'épaule pouvant atteindre tout le membre supérieur. Il s'agit d'une complication non prévisible, pouvant durer 12 à 18 mois.