Prothèse d'épaule

Comment est articulée l'épaule ?

Sur le plan osseux, l'articulation de l'épaule est constituée de trois structures : l'extrémité proximale de l'humérus, la scapula (ou omoplate) et la clavicule (Figure 1).

Figure 1. Anatomie osseuse de l'épaule

Trois articulations sont ainsi présentes au niveau de l'épaule :

• L'articulation scapulo-humérale : entre la scapula et l'extrémité proximale de l'humérus
• Une articulation acromio-claviculaire : entre l'acromion et la clavicule
• L'articulation scapulo-thoracique : située à l'arrière de l'épaule, entre la scapula et la cage thoracique, il s'agit plutôt d'un espace de glissement

La mobilité de l'épaule est possible grâce à la présence de différents types de muscles (Figure 2) :

Figure 2. Muscles de l'épaule: la coiffe des rotateurs (sous-scapulaire, supra-épineux, infra-épineux, petit rond), le muscle deltoïde et le muscle biceps brachial

• Le deltoïde, muscle puissant qui donne le galbe de l'épaule
• Les muscles de la coiffe des rotateurs qui s'insèrent sur les tubérosités de l'extrémité proximale de l'humérus

Quelles sont les indications pour la mise en place d'une prothèse de l'épaule ?

La mise en place d'une prothèse d'épaule est indiquée en cas d'usure importante du cartilage articulaire (arthrose), en cas fracture complexe de l'épaule et en cas de lésion très importante et non réparable des tendons de la coiffe des rotateurs. Elle permet de soulager la douleur de façon durable et de redonner de la force et de la mobilité à l'épaule. Le traitement médical doit toujours être tenté (sauf en cas de fracture) avant d'envisager la chirurgie : rééducation (gain d'amplitude et de force musculaire), infiltration écho-guidée de corticoïdes et/ou d'acide hyaluronique.

• Usure des surfaces osseuses articulaires (arthrose) : L'usure du cartilage articulaire aboutit à un contact direct entre les os, responsable de douleurs et de limitation des mouvements de l'épaule. Cette usure peut être d'origine mécanique (arthrose primitive) ou secondaire à une pathologie préexistante : maladie inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde), microcristalline, ostéonécrose, séquelle de fracture....
• Fracture de l'épaule : En cas de fracture complexe et déplacée de l'épaule, compromettant la vascularisation de la tête humérale, la mise en place d'une prothèse peut être envisagée (Figure 3). La réinsertion des tubérosités (sur lesquelles s'attachent les muscles de la coiffe des rotateurs) sur la prothèse permet d'améliorer le résultat fonctionnel post-opératoire.

Figure 3. Fracture complexe et déplacée de l'humérus, indication à la mise en place d'une prothèse d'épaule

• Rupture non réparable de la coiffe des rotateurs : Une rupture ancienne et non réparable de la coiffe des rotateurs, peut être responsable d'une ascension de la tête de l'humérus. Dans les formes évoluées, on observe une arthrose gléno-humérale (omarthrose excentrée) ainsi qu'un frottement de l'extrémité proximale de l'humérus contre l'acromion (Figure 4).

Figure 4. Omarthrose excentrée, témoignant d'une rupture massive et ancienne de la coiffe des rotateurs

Quels sont les examens réalisés pour le bilan pré-opératoire ?

Avant la mise en place d'une prothèse d'épaule , un bilan pré-opératoire doit être réalisé :

• Imagerie : radiographies et scanner de l'épaule avec ou sans injection de produit de contraste en fonction de la pathologie à traiter.
• Bilan infectieux : un bilan dentaire et urinaire est en général demandé afin d'éliminer tout foyer infectieux avant la chirurgie.
• Bilan cardiaque : demandé surtout chez les patients âgés avec des comorbidités cardio-vasculaires (hypertension artérielle, hyper-cholestérolémie, diabète...).

Quelles sont les différentes prothèses d'épaule ?

La mise en place d'une prothèse totale d'épaule permet de remplacer les surfaces articulaires usées par des pièces prothétiques. Il existe deux grandes catégories de prothèses : la prothèse totale anatomique et la prothèse totale inversée.

• La prothèse totale anatomique : La mise en place de cette prothèse est indiquée en cas d'absence de rupture de la coiffe des rotateurs. Son but est de reproduire l'anatomie de l'épaule à l'aide d'un implant huméral en forme de demi-sphère (fixé sur l'humérus) et d'un implant glénoïdien ovale (fixé sur la glène de l'omoplate). Si la qualité osseuse est bonne, un implant huméral sans tige (« Stemless ») peut être utilisé lors de la mise en place de cette prothèse (Figure 5).

Figure 5. Omarthrose excentrée, témoignant d'une rupture massive et ancienne de la coiffe des rotateurs

• La prothèse totale inversée : La prothèse totale inversée est indiquée en cas de rupture importante et non réparable de la coiffe des rotateurs ou en cas d'usure très importante de la glène de l'omoplate rendant impossible la mise en place d'une prothèse totale anatomique. La conception de cette prothèse reproduit une « anatomie inversée » : la demi-sphère est fixée sur l'omoplate et l'implant humérale est constitué d'une tige avec une cupule creuse permettant d'accueillir cette sphère (Figure 6). Cette prothèse permet ainsi de se passer de la coiffe des rotateurs et d'utiliser le muscle deltoïde (qui n'est que très rarement abîmé) pour la mobilité de l'épaule.

Figure 6. Prothèse totale inversée de l'épaule

Comment se déroule l'opération chirurgicale de l'épaule et quelles en sont les suites posts-opératoires ?

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Une anesthésie locorégionale y est souvent associée afin de diminuer les douleurs post-opératoires. En fin d'intervention, un drain est laissé dans l'épaule, pour une durée de 48-72 heures, afin de limiter la survenue d'hématome post-opératoire. La durée d'hospitalisation est de 3 à 5 jours selon l'évolution. L'épaule est en général immobilisée dans un gilet « coude au corps » (Figure 7).

Figure 7. Gilet orthopédique coude au corps

La durée d'immobilisation et la rééducation de l'épaule est variable selon le type de prothèse :

• En cas de prothèse anatomique, l'épaule est immobilisée pendant 45 jours. La rééducation sera initiée dès l'ablation du gilet (à J45).
• En cas de prothèse inversée, l'épaule est immobilisée pour une durée de 2 à 3 semaines. La rééducation sera initiée également dès l'ablation du gilet (à 2-3 semaines).

La main et le coude peuvent être utilisés normalement dès le lendemain de l'intervention. La cicatrisation de la peau est obtenue au bout de deux semaines.

La rééducation est débutée à domicile ou dans un centre de rééducation (les plus souvent en hôpital de jour) au rythme de 2 à 3 séances par semaines. A trois mois, le patient est le plus souvent autonome pour les gestes de la vie quotidienne. Le résultat fonctionnel final est en générale obtenu 6-12 mois après l'opération.

Le Dr Ghazanfari utilise un logiciel (voir figure 8 et 9 ci-dessous) de planification pré-opératoire 3D (Blueprint) permettant de personnaliser et d'améliorer le positionnement des implants selon l'anatomie du patient. Cela permet d'allonger considérablement la durée de vie de la prothèse et de retarder voire d'éviter toute chirurgie de reprise prothétique.

Figure 8. Visualisation 3D du positionnement du composant glénoïdien dans le cadre d'une prothèse inversée

Figure 9. Visualisation 3D du positionnement du composant huméral dans le cadre d'une prothèse inversée

Quelles sont les complications possibles après la mise en place d'une prothèse d'épaule ?

En cas de réalisation de l'opération par un chirurgien spécialisé du membre supérieur, les risques de complication sont rares. Il faut néanmoins prendre en compte les complications suivantes :

• Complications liées à l'anesthésie : ce risque est variable selon les antécédents du patient. Il sera évalué par l'anesthésiste et le cardiologue avant l'opération.
• Infection : rare en raison du dépistage des foyers infectieux avant l'opération (bilan dentaire et urinaire), l'application des règles d'hygiène et l'administration d'une antibioprophylaxie pendant l'opération. Le germe le plus souvent incriminé est le P.Acnès.
• Hématome : la mise en place d'un drain (retiré à 48-72h) à la fin de l'opération minimise ce risque.
• Risque neurologique (atteinte du nerf axillaire, étirement du plexus brachial) : toutes les précautions nécessaires sont prises pendant l'opération afin de prévenir cette complication. Dans la majorité des cas, la récupération neurologique est la règle.
• Descellement de la prothèse : correspondant au lâchage progressif de l'ancrage de la prothèse dans l'os. Il s'agit d'une complication commune à toutes les prothèses. De nos jours, la durée de vie d'une prothèse d'épaule est de 15 à 20 ans.
• Luxation de prothèse : principalement observée dans les prothèses inversées. Plusieurs facteurs peuvent en être la cause : infection post-opératoire, mauvais positionnement des implants, raccourcissement excessive de l'humérus, non consolidation des tubérosités (en cas de fracture), usure et descellement de la prothèse.
• Douleur et raideur de l'épaule : habituelle dans les suites post-opératoire. La récupération est longue (6 à 12 mois) mais le plus souvent favorable avec les séances de rééducation.
• Capsulite rétractile (ou algodystrophie) : se traduisant par des douleurs et un enraidissement de l'épaule pouvant atteindre tout le membre supérieur. Il s'agit d'une complication non prévisible, pouvant durer 12 à 18.