Instabilité antérieure de l'épaule

Qu'est-ce qu'une instabilité antérieure de l'épaule ?

L'instabilité antérieure représente 95% des cas d'instabilité de l'épaule. Trois cas de figures peuvent être observés :

• Les luxations récidivantes : la tête de l'humérus se déboite et sort complètement de la cavité de la glène. La luxation nécessite le plus souvent l'intervention d'une tierce personne afin de la réduire.
• Les subluxations récidivantes : la tête de l'humérus sort partiellement de la cavité de la glène. Les subluxations sont habituellement réduites par le patient lui-même.
• L'épaule douloureuse instable : le patient ne décrit pas de phénomènes de luxation ou de subluxation mais présente une douleur et/ou appréhension de l'épaule à l'armée du bras.

Comment est articulée l'épaule ?

L'articulation de l'épaule est naturellement instable et peut être assimilée à une balle de golf posée sur une cheville : la tête ronde de l'humérus s'articule avec la petite surface plate de la glène (Figure 1).

Figure 1. L'articulation gléno-humérale est une articulation naturellement instable telle une balle de golf posée sur une cheville

Des éléments stabilisateurs sont donc nécessaires afin d'éviter toute instabilité de l'épaule (Figure 2) :

• Les stabilisateurs statiques : la capsule articulaire, le bourrelet glénoïdien et les ligaments gléno-huméraux (supérieur, moyen et surtout inférieur)
• Les stabilisateurs dynamiques : les muscles de la coiffe des rotateurs et le muscle deltoïde

Figure 2. La coiffe des rotateurs et le muscle Deltoïde

Quelles sont les causes d'une instabilité antérieure de l'épaule ?

Le premier épisode de luxation d'épaule survient souvent suite à un traumatisme violant (Figure 3). Il peut s'agir d'un choc direct sur l'épaule ou d'un traumatisme en position de l'armée du bras. Les récidives de luxation sont le plus souvent occasionnées par des traumatismes moins importants.

Figure 3. Luxation antérieure de l'épaule

Chaque épisode d'instabilité est ainsi responsable de lésions dégénératives de l'épaule : lésion du bourrelet glénoïdien, des ligaments gléno-huméraux (surtout inférieur) et ostéo-cartilagineuses (encoche de la tête humérale et fracture de la glène).

Comment est diagnostiqué une instabilité de l'épaule ?

Le diagnostic d'instabilité antérieure d'épaule est fait par la présence d'une appréhension (sensation de déboitement) de l'épaule à l'armée du bras (Figure 4).

Cette appréhension doit disparaitre avec la mise en place d'une pression antéro-postérieure sur la tête de l'humérus (test de recentrage ou « relocation test ») (Figure 5).

Figure 4. Test d'appréhension ou position de l'armée du bras permettant d'objectiver une instabilité antérieure de l'épaule

Figure 5. Test de recentrage (“Relocation test”) permettant de masquer l'appréhension

Il est important de rechercher des signes d'hyperlaxité lors de l'examen clinique :

• Hyperlaxité antérieure : présence d'un tiroir antérieur et / ou d'une rotation externe supérieure à 90° (Figure 6).

Figure 6. Tiroir gléno-huméral témoignant d'une hyperlaxité antéro-postérieure de l'épaule

• Hyperlaxité inférieure : présence du signe du Sulcus (Figure 7).

Figure 7. Test du Sulcus témoignant d'une hyperlaxité inférieure de l'épaule

• Hyperlaxité généralisée : présence d'un recurvatum du coude et/ou du genou, possibilité de toucher son avant-bras avec son pouce, entorses de cheville à répétition...

Il est également important de rechercher une éventuelle instabilité postérieure associée (instabilité multi-directionnelle) et d'éliminer toute luxation volontaire, ne relevant pas de la chirurgie.

Quels sont les examens qui permettent de confirmer une instabilité antérieure de l'épaule ?

• Les radiographies d'épaule de face (rotation neutre, interne et externe) et de profil (Lamy et Bernageau) permettent d'objectiver les lésions osseuses de la tête humérale et de la glène (Figure 8).

Figure 8. Radiographies de l'épaule de face : encoche de la tête humérale associée à une fracture du bord antéro-inférieur de la glène, secondaires à une luxation antérieure de l'épaule

• L'arthro-scanner (scanner avec injection de produit de contraste dans l'épaule) permet d'apprécier de manière précise les tissus mous (coiffe des rotateurs, bourrelet glénoïdien), l'os (encoche de la tête de l'humérus, fracture de glène) et le cartilage (Figure 9).

Figure 9. Arthro-scanner, coupe horizontale: encoche de la tête humérale, émoussement de la glène et désinsertion du bourrelet glénoidien antéro-inférieur, secondaires à une luxation antérieure de l'épaule

Quels sont les traitements médicaux et chirurgicaux en cas d'instabilité antérieure de l'épaule ?

Prise en charge médicale :

La rééducation est principalement indiquée en cas de premier épisode de luxation, de subluxations ou en cas d'épaule douloureuse instable. Elle a pour objectif de renforcer des stabilisateurs dynamiques de l'épaule.

Prise en charge chirurgicale :

Le traitement chirurgical est proposé dans les cas suivants :

• 1er épisode de luxation chez les sportifs de haut niveau
• Dès le deuxième épisode de luxation
• Subluxations malgré la rééducation
• Épaule douloureuse instable malgré la rééducation

Le but étant de stabiliser l'épaule afin de limiter la survenue de lésions dégénératives (labrales, osseuses et cartilagineuses) et de permettre ainsi un usage de l'épaule sans appréhension et la reprise du sport.

Deux principales interventions de stabilisation de l'épaule ont été décrites : la butée de Latarjet et l'opération de Bankart.

Le choix du type d'intervention est fait par le chirurgien en prenant en compte plusieurs facteurs : l'âge du patient, le type de sport pratiqué (contact, armé contré), le niveau de sport, présence d'une hyperlaxité (rotation externe de plus de 90°) et présence de lésions osseuses au niveau de l'humérus et de la glène.

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Une anesthésie locorégionale (bloc inter-scalénique) de complément permet de limiter les douleurs post-opératoires. L'hospitalisation est de courte durée (1 nuit après l'opération ou en ambulatoire).

La butée de Latarjet est principalement indiquée en cas de luxations récidivantes avec des lésions osseuses (encoche de la tête humérale ou fracture de la glène) ou chez patients hyperlaxes.

L'intervention est réalisée à l'aide d'une petite incision de 5cm au niveau de la face antérieure de l'épaule, permettant de prélever la coracoïde et le tendon conjoint (tendon du muscle coraco-brachial et du biceps) qui s'y insère. La coracoïde est ensuite fixée sur la glène à l'aide de deux vis (Figure 10).

Figure 10. Stabilisation chirurgicale de l'épaule par une butée osseuse selon Latarjet, prélevée sur la coracoïde

On observe ainsi la stabilisation de l'épaule par un double effet :

• L'effet « butée » de la coracoïde par augmentation du diamètre antéro-postérieur de la glène.
• L'effet hamac du tendon conjoint qui se positionne en avant de la tête de l'humérus lors du mouvement luxant de l'épaule (l'armée du bras).

Un drain est mis en place dans l'épaule en fin d'intervention afin de limiter la survenue d'hématome. Il sera retiré le jour de la sortie du patient.

L'épaule est immobilisée dans un gilet coude au corps pendant 21 jours. Durant cette période, le patient pourra retirer son gilet pour les gestes de la vie quotidienne tout en évitant la rotation externe.

La rééducation est initiée à J21, après le rendez-vous de contrôle clinique et radiologique. Un scanner est ensuite réalisé au 3ème mois post-opératoire afin d'analyser le positionnement et la consolidation de la butée (Figure 11). La reprise du sport est autorisée au 4ème mois post-opératoire.

Figure 11. Scanner post-opératoire à 3 mois: butée en bonne position, fusionnée avec la glène

L'intervention de Bankart est indiquée en cas de subluxations, d'épaule douloureuse instable ou en cas de luxations récidivantes sans lésion osseuse.

Le principe de cette intervention est de retendre la capsule, le bourrelet et ligaments de l'épaule à l'aide de trois ancres qui sont impactées dans la glène (Figure 12).

Figure 12. Réinsertion du bourrelet glénoïdien sous arthroscopie par trois ancres

Cette intervention est réalisée sous arthroscopie afin de garantir une chirurgie moins invasive, moins douloureuse avec une récupération post-opératoire plus rapide. Deux petite incisons de moins d'un centimètre sont réalisées : une en arrière pour y mettre l'optique et la caméra et une en avant pour y introduire les instruments.

Dans les suites de l'opération, l'épaule est immobilisée à l'aide d'un gilet coude au corps pour une durée de 4 à 6 semaines. La rééducation est débutée dès l'ablation du gilet. La récupération des amplitudes et de la force se fait de manière progressive sur 3 à 6 mois. La reprise du sport est en général autorisée à partir du 4ème mois post-opératoire.

Quelles sont les complications possibles après une opération chirurgicale pour une instabilité antérieure de l'épaule ?

En cas de réalisation de l'opération par un chirurgien spécialisé du membre supérieur, les risques de complication sont rares. Il faut néanmoins prendre en compte les complications suivantes :

• Complications liées à l'anesthésie.
• Infection: rare en raison de l'application des règles d'hygiène et de l'administration d'une antibioprophylaxie pendant l'opération. Le germe le plus souvent incriminé est le P.Acnès.
• Hématome : exceptionnel en cas d'intervention de Bankart. En cas de butée de Latarjet, la mise en place d'un drain réduit considérablement ce risque.
• Récidive d'instabilité : très rare en cas de butée de Latarjet (5% des cas). En cas d'intervention de Bankart, le risque de récidive est plus élevé (jusqu'à 35% des cas selon les données de la littérature) et est principalement lié à une mauvaise sélection du patient. En effet, l'intervention de Bankart n'est pas conseillée en cas de lésions osseuse ou en cas d'hyperlaxité.
• La défaillance matérielle : rare, peut être observée en cas d'intervention de Bankart (arrachage de l'ancre et des fils de suture) ou de butée de Latarjet (fracture ou torsion des vis).
• Résorption de la butée : on peut observer une résorption de la partie supérieure de la butée lors de la première année post-opératoire. Il s'agit d'une situation sans gravité, la stabilité de l'épaule étant assurée par la partie basse de la butée et le tendon conjoint.
• Gêne par le matériel : les vis de butée de Latarjet peuvent être responsables d'une douleur antérieure de l'épaule. Cette situation peut être favorisée par la résorption de la partie supérieure de la butée. En cas de gêne persistante, une ablation des vis peut être envisagée.
• Douleur et raideur de l'épaule : habituelle dans les suites post-opératoire. La récupération est le plus souvent favorable avec les séances de rééducation. Une limitation de la rotation externe peut être observée en cas de butée de Latarjet.
• Capsulite rétractile (ou algodystrophie) : se traduisant par des douleurs et un enraidissement de l'épaule pouvant atteindre tout le membre supérieur. Il s'agit d'une complication non prévisible, pouvant durer 12 à 18 mois.