Fracture de clavicule

Quel public est le plus enclin à présenter une fracture de la clavicule ?

La fracture de la clavicule représente 5% des fractures de l'adulte . Dans 80% des cas, elle se situe au niveau de son 1/3 moyen. Elle survient plus fréquemment chez le sujet jeune (moins de 40 ans) avec une nette prédominance masculine.

Comment s'articule la clavicule ?

La clavicule s'articule avec le sternum (manubrium) médialement et avec la scapula (acromion latéralement. Elle est située au-dessus du plexus brachial et des vaisseaux (artère et veine) sous-claviers (Figure 1).

Figure 1. Anatomie osseuse de l'épaule

Quelles sont les causes possibles d'une fracture de la clavicule ?

La fracture de la clavicule est fréquemment observée dans le cadre d'un traumatisme à haute énergie, après accident sportif (rugby, ski, vélo...) ou sur la voie publique (voiture, moto...).

Quels sont les symptômes d'une fracture de la clavicule ?

Le diagnostic est évoqué en cas de présence des signes suivants :

• Douleurs en regard de la clavicule avec impossibilité bouger le bras
• Hématome en regard de la clavicule
• Une tuméfaction voire une déformation de la clavicule
• Chute du moignon de l'épaule (ptose) sous l'effet du poids du membre

Lors de l'examen clinique, il est très important de rechercher d'éventuelles complications de la fracture : une ouverture/menace cutanée par un fragment osseux, une atteinte vasculaire (prendre le pouls), une atteinte du plexus brachial et enfin des difficultés respiratoires faisant évoquer un pneumothorax (notamment en cas de fracture de côte associée).

Quels sont les examens qui permettent de confirmer une fracture de la clavicule ?

• Radiographies bilatérales et comparatives des clavicules : permettent de localiser le siège de la fracture, d'identifier le nombre de fragments et de quantifier le déplacement des fragments ainsi que le raccourcissement de la clavicule (Figure 2).

Figure 2. Radiographies de l'épaule: fracture déplacée de la clavicule

• Un scanner avec des reconstructions osseuse en 3 dimensions peut être nécessaire en cas de fracture complexe.
• En cas de suspicion de lésion vasculaire, un scanner avec injection de produit de contraste (Angio-scanner) est prescrit.
• En cas de lésion neurologique associée, une IRM du plexus brachial et un électromyogramme (le plus souvent fait à J21) sont indispensables.

Figure 3. Immoblisation post-opératoire: gilet coude au corps (image de gauche), anneaux claviculaires (image de droite)

Quels sont les traitements médicaux et chirurgicaux qui permettent de traiter une fracture de la clavicule ?

La prise d'antalgiques, d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens (7 jours maximum) et le glaçage de la clavicule (10 minutes, 3 fois par jour) permettent de diminuer la douleur occasionnée par la fracture.

Le traitement chirurgical est indiqué dans les cas suivants :

• Fracture déplacée avec absence de contact inter-fragmentaire
• Raccourcissement de plus de 2 centimètres de la clavicule
• Complication cutanée : menace cutanée, fracture ouverte (Figure 4)
• Complication neurologique (atteinte du plexus brachial)
• Complication vasculaire
• Accident grave : polytraumatisé, fracture de clavicule bilatérale, épaule flottante (fracture de la glène et de la clavicule) Sportif de haut niveau afin de garantir un bon résultat fonctionnel en vue d'une reprise plus rapide de la compétition

Figure 4. Fracture de la clavicule. Saillie d'un fragment osseux sous la peau avec menace cutanée.

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Une anesthésie locorégionale (bloc inter-scalénique) peut y être associé afin de limiter les douleurs post-opératoires.

L'incision est réalisée au niveau du bord antérieur de la clavicule. Après réduction de la fracture, une plaque anatomique verrouillée est mise en place sur la face supérieure de la clavicule (Figure 5). Afin d'éviter la survenue d'hématome, un drain est mis en place au niveau du site opératoire.

Figure 5. Réduction et ostéosynthèse de la clavicule par plaque

Le patient est en général hospitalisé une nuit après l'opération . Le jour de sa sortie, le pansement est refait et le drain retiré. L'immobilisation est réalisée à l'aide d'un gilet orthopédique, pour une durée de 4 à 6 semaines selon la fracture. La rééducation est débutée dès l'ablation du gilet et la reprise du sport est autorisée à partir du 4ème mois post-opératoire.

Les fractures latérales ou du quart externe de la clavicule constituent un cas à part : elles sont l'équivalent d'une disjonction acromio-claviculaire.

En cas de fracture déplacée, une prise en charge chirurgicale est vivement conseillée en raison du risque important de non consolidation (pseudarthrose) de la fracture, se traduisant par une gêne fonctionnelle majeure de l'épaule par la suite.

Compte-tenu de la petite taille du fragment, la mise en place d'une plaque de clavicule n'est souvent pas possible. La fracture est donc stabilisée par la mise en place de deux boutons (1 sur la clavicule et 1 sous la coracoïde) reliés entre eux par deux fils hautement résistants. Cette intervention est réalisable sous arthroscopie. Les suites post-opératoires sont identiques à celles d'une plaque de clavicule (Figure 6).

Figure 6. Fracture déplacée du quart externe de la clavicule. Aspect post-opératoire après réduction et mise en place de DogBones sous arthroscopie.

Quelles sont les complications possibles après une opération d'une fracture de la clavicule ?

Traitement non chirurgical :

• Cal vicieux ou consolidation en mauvaise position de la clavicule. Cette complication peut être responsable d'une gêne fonctionnelle (douleur à la mobilisation de l'épaule et/ou à l'appui du cal, fatigabilité de l'épaule...), d'une irritation du plexus brachial (syndrome du défilé thoraco-brachial) et d'une gêne esthétique. En cas de gêne persistance, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire afin de restaurer l'anatomie : ostéotomie de la clavicule (recasser l'os au niveau du cal) associée à la mise en place d'une plaque anatomique +/- greffe osseuse prélevée sur le bassin (crête iliaque).
• Pseudarthrose ou non consolidation de la clavicule (15% des cas). Les facteurs de risque de survenue de pseudarthrose sont : l'âge avancé du patient, le sexe féminin, le tabac et le type de fracture (fractures à plusieurs fragments, fractures déplacées sans contact inter-fragmentaire, un raccourcissement de plus de 2 centimètres de la clavicule). En plus de la gêne esthétique, la pseudarthrose est responsable d'importantes douleurs de la clavicule limitant l'usage de l'épaule. Une prise en charge chirurgicale est le plus souvent indiquée dans ce cas : avivement de l'os, mise en place d'une greffe osseuse prélevée sur le bassin et d'une plaque anatomique.

Traitement chirurgical de la fracture de l'épaule :

• Complications liées à l'anesthésie.
• Lésions iatrogènes plexus brachial, des vaisseaux sous-claviers et du poumon.
• Pseudarthrose : très rare chez les patients opérés (moinst de 5% des cas). Cette complication nécessite une prise en charge chirurgicale avec ablation du matériel, avivement du foyer de pseudarthrose, greffe osseuse iliaque et mise en place d'une nouvelle plaque verrouillée. Des prélèvements bactériologiques sont indispensables lors de l'opération afin d'éliminer une infection sous-jacente.
• Démontage de la plaque en cas d'utilisation de matériel inadéquat.
• Infection : rare en raison de l'application des règles d'hygiène et de l'administration d'une antibioprophylaxie pendant l'opération. Le germe le plus souvent incriminé est le P.Acnès.
• Hématome : limité par la mise en place d'un drain post-opératoire.
• Nécrose cutanée en cas de traction excessive sur la peau. Complication limitée par la réalisation d'un incision cutané large le long de la clavicule.
• Perte de la sensibilité au niveau de la cicatrice : en rapport avec la section des petites branches du nerf supra-claviculaire lors de l'intervention. La récupération sensitive est la règle.
• Raideur de l'épaule : liée à l'immobilisation post-opératoire. L'évolution est le plus souvent favorable avec les séances de rééducation.
• Capsulite rétractile (ou algodystrophie) : se traduisant par des douleurs et un enraidissement de l'épaule pouvant atteindre tout le membre supérieur. Il s'agit d'une complication non prévisible, pouvant durer 12 à 18 mois.