Fracture du poignet

Qu'est-ce qu'une fracture du poignet ?


La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente du membre supérieur. Elle concerne principalement l'extrémité inférieure du radius, associée ou non à une fracture de l'extrémité distale de l'ulna.

Comment est constitué le poignet ?


Le poignet permet d'établir la connexion entre l'avant-bras et la main. Sur le plan osseux, il est constitué de la partie inférieure des deux os de l'avant-bras (radius et ulna) et des os du carpe. Le carpe est quant à lui formé de huit os, disposés en deux rangées de quatre os (Figure 1).Le poignet permet d'établir la connexion entre l'avant-bras et la main. Sur le plan osseux, il est constitué de la partie inférieure des deux os de l'avant-bras (radius et ulna) et des os du carpe. Le carpe est quant à lui formé de huit os, disposés en deux rangées de quatre os (Figure 1).

Quelles sont les causes possibles d'une fracture du poignet ?


La fracture du poignet survient schématiquement dans deux situations différentes :

  • chez les sujets âgés, en particulier chez la femme, du fait de l'ostéoporose secondaire à la ménopause. Elle est le plus souvent secondaire à un traumatisme à basse énergie (chute de sa hauteur). Il s'agit fréquemment d'une fracture du radius associée ou non à une fracture de l'extrémité distale de l'ulna, ne touchant peu ou pas l'articulation.

  • chez les sujets jeunes en particulier chez l'homme. Elle fait en général suite à un traumatisme à haute énergie (chute d'une grande hauteur, accident de la voie publique, accident de sport). Il s'agit en général de fractures complexes, touchant le plus souvent l'articulation.

Quels sont les symptômes d'une fracture du poignet ?


Le patient décrit le plus souvent un craquement suivi d'une impotence fonctionnelle complète du poignet après le traumatisme. Le poignet est en général gonflé et très douloureux à la mobilisation (Figure 2). En cas de fracture du radius à bascule postérieure, on peut voir un aspect typique en « dos de fourchette » du poignet (Figure 3).

Parfois, le patient peut présenter des fourmis dans la main, en particulier des trois premiers doigts, témoignant d'une souffrance du nerf médian suite à la fracture.

Quels sont les examens qui confirment une fracture du poignet ?


Les clichés radiographiques standards (poignet de face et de profil) sont suffisants dans la majorité des cas. Ces clichés permettent de localiser le siège de la fracture et d'apprécier son déplacement (Figure 4).

Le scanner est indiqué uniquement en cas de fracture complexe et/ou articulaire du radius (Figure 5).

Figure 4. Fracture de l'extrémité inférieure du radius déplacée, à bascule postérieure

Figure 5. Scanner du poignet mettant en évidence une fracture articulaire du radius

Quels sont le traitement orthopédique et les traitements chirurgicaux pour une fracture du poignet ?


Le traitement orthopédique (non chirurgical) est indiqué en cas de fracture non déplacée. Une immobilisation du poignet par une manchette (Figure 6) ou par une attelle thermoformée sur-mesure est suffisante. La durée d'immobilisation est de 45 jours. Une surveillance régulière par des clichés radiographiques (J7, J14, J21 et J45) est nécessaire afin de dépister un éventuel déplacement secondaire de la fracture.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de fracture déplacée. L'objectif étant de restaurer l'anatomie tout en évitant une immobilisation prolongée. L'intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (le bras est uniquement endormi), en ambulatoire (pas d'hospitalisation). La fracture peut être stabilisée par des broches, une plaque voire par une combinaison des deux. Le choix du matériel est fait en fonction de l'âge du patient, de sa profession, de la qualité de son os et du type de fracture.

La plaque verrouillée permet de réaliser une réduction anatomique du radius. Les vis utilisées se verrouillent dans la plaque afin d'éviter tout phénomène de « débricolage » et de déplacement secondaire de la fracture (Figure 7). Il s'agit du traitement de choix en cas d'ostéoporose, de fracture comminutive (en plusieurs morceaux) et de fracture articulaire. Le poignet est ensuite immobilisé pour une période de 3 à 6 semaines en fonction de la qualité de l'os et du type de fracture. La plaque est en général retirée au bout de 6 à 12 mois afin de limiter les lésions tendineuses secondaires (long fléchisseur du pouce).

Les broches sont indiquées surtout chez les jeunes présentant une fracture « simple » non comminutive à bascule postérieure. Trois à quatre broches sont mises en place par des petites incisions cutanées. Le poignet est ensuite immobilisé dans une manchette pendant 45 jours. Les broches sont retirées à J45 en consultation ou le plus souvent au bloc opératoire.

En cas de fracture articulaire déplacée de l'extrémité inférieure du radius, l'arthroscopie est le plus souvent indispensable. L'arthroscope (caméra miniaturisée) est introduit dans le poignet afin de restaurer la surface articulaire et limiter la survenue secondaire d'arthrose (cf. chapitre spécifique). La fracture est le plus souvent stabilisée par une plaque, des broches ou une combinaison des deux.

Quelles sont les suites post-opératoires après une opération chirurgicale pour une fracture du poignet ?


En cas d'attelle amovible, des soins locaux sont réalisés au niveau de la cicatrice. Les fils sont retirés à J14. Quel que soit l'immobilisation choisie, le pouce et le doigts doivent être libres afin d'éviter toute raideur digitale. La rééducation est débutée dès l'ablation de l'immobilisation et des éventuelles broches. Sa durée est variable, la récupération des amplitudes du poignet se fait de manière progressive sur 3 à 6 mois.

Afin de favoriser une récupération plus rapide et de limiter la survenue d'algoneurodystrophie en post-opératoire, de la Vitamine C est prescrite pour une durée de trois semaines.

Quelles sont les possibles complications après une opération chirurgicale pour une fracture du poignet ?


Il n'existe pas d'intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :

  • Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d'antibiotiques

  • Hématome pouvant nécessiter une évacuation en cas de menace cutanée ou compression nerveuse

  • Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L'évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)

  • Accidents liés à l'anesthésie

Complications spécifiques :

  • Lésion des branches sensitives du nerf radial, lors de la pose ou notamment lors de l'ablation des broches

  • Rupture tendineuse : elles peuvent survenir sur une fracture non opérée (les tendons frottent sur les bords de la fracture), après la mise en place des broches (frottement des tendons sur les broches) ou d'une plaque (frottement des tendons sur les vis et sur la plaque). La chirurgie de reprise est la règle dans ce cas (Figure 8).

  • Perte de la réduction avec déplacement secondaire de la fracture, fréquemment observée en cas de fracture ostéoporotique traitée par broches

  • Conflit entre l'extrémité distale de l'ulna et les os du carpe (conflit ulno-carpien) secondaire à une impaction du radius lors de la fracture. Ce conflit est responsable de douleurs en regard de l'extrémité inférieure de l'ulna (« en dedans du poignet »). L'infiltration post-opératoire voire la résection de l'extrémité inférieure du radius (Wafer procedure) permet le plus souvent d'améliorer les symptômes.

  • Raideur articulaire et douleurs résiduelles : peuvent survenir malgré un traitement bien conduit

  • rthrose : en cas de fracture articulaire du radius. L'arthroscopie permet de limiter sa survenue.

  • Non consolidation : elle est exceptionnelle au niveau du radius. Elle peut survenir en cas de fracture de l'extrémité inférieure de l'ulna. En cas de présence d'un volumineux fragment de styloïde ulnaire associé à une gêne et douleur du poignet lors de la prono-supination (secondaire à une instabilité radio-ulnaire distale), une stabilisation chirurgicale est nécessaire.

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