Arthrose du poignet

Qu'est-ce que l'arthrose du poignet ?

L'arthrose est définie par la destruction du cartilage articulaire. Il faut la différencier de l'arthrite qui est une atteinte articulaire secondaire à une pathologie inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique...) ou infectieuse. Au niveau du poignet, l'arthrose est le plus souvent post-traumatique et se présente sous deux formes principales :

• Secondaire à une rupture du ligament scapho-lunaire : le ligament scapho-lunaire est le principal ligament stabilisateur du poignet. La rupture complète de ce ligament est responsable d'une déstabilisation du poignet, elle-même pourvoyeuse d'arthrose. Cette arthrose a été décrite la première fois par Watson en 1984 sous le terme de SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collapse).
• Secondaire à une pseudarthrose (défaut de consolidation) du scaphoïde : justifiant l'intérêt de la prise en charge précoce des pseudarthroses du scaphoïde (cf. chapitre spécifique). Par analogie, le terme de SNAC Wrist (Scaphoid Non-Union Advance Collapse) a été proposé pour les poignets arthrosiques issus d'une pseudarthrose du scaphoïde.

Comment est constitué le poignet ?

• Rangée proximale : scaphoïde, semi-lunaire, triquétrum et pisiforme
• Rangée distale : trapèze, trapézoïde, capitatum (grand os) et hamatum (os crochu)

Figure 1. Anatomie osseuse du poignet

Quels sont les symptômes de l'arthrose du poignet ?

• La douleur articulaire : liée à la destruction du cartilage

• Le gonflement de l'articulation : lié à un gonflement de la synoviale et à la production excessive de liquide articulaire

• La perte de mobilité articulaire : secondaire à la destruction de l'articulation, elle peut concerner la flexion et/ou l'extension du poignet

Quels sont les examens qui permettent de confirmer le diagnostic d'arthrose du poignet ?

• Les radiographies du poignet (face et de profil) : permettent de visualiser une pseudarthrose du scaphoïde, une instabilité du poignet et l'arthrose (Figure 3).

Figure 2. Séquelles de rupture du ligament scapho-lunaire: apparition d'un diastasis (écart) scapho-lunaire associé à une arthrose radio-scaphoidienne

• L'arthro-scanner : un produit de contraste à base d'iode est injecté dans le poignet quelques minutes avant la réalisation du scanner. Cet examen incontournable est le « gold standard » pour l'analyse complète de l'articulation du poignet (os, cartilage et ligaments).

Quels sont les traitements médicaux et chirurgicaux pour l'arthrose du poignet ?

Le traitement médical : indiqué dans les formes peu sévères d'arthrose, il comporte :

• Les antalgiques
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : à utiliser sur une courte durée en raison de nombreux effets secondaires (ulcère gastrique, insuffisance rénale...)
• Attelle : en cas de crises douloureuse, à mettre la nuit
• Injection articulaire de corticoïde : le plus souvent d'efficacité temporaire
• Injection articulaire d'acide hyaluronique : son efficacité n'a pas été démontrée dans les articulations de la main

Le traitement chirurgical : indiqué en cas d'échec du traitement médical et/ou d'emblée dans les formes sévères d'arthrose. Son principe est de supprimer l'interligne articulaire arthrosique à l'origine des douleurs.L'intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale (le bras est uniquement endormi) et en ambulatoire (pas d'hospitalisation). L'abord chirurgical est fait par une incision sur le dos du poignet.Le poignet est dans un premier temps dénervé afin de diminuer les douleurs, l'articulation est ensuite exposée.Les principales interventions chirurgicales sont :

• Résection de la première rangée des os du carpe : le scaphoïde, le semi-lunaire et le triquétrum sont retirés (Figure 4). Une nouvelle articulation entre le radius et la tête du capitatum est ainsi créée (Figure 5).

Figure 3. Résection de la première rangée du carpe (de droite à gauche : scaphoïde, semi-lunaire et triquétrum)

Figure 2. Résultat d'une résection de la première rangée du carpe avec création d'une nouvelle articulation entre le capitatum et le radius

En cas d'arthrose médio-carpienne, un implant de resurfaçage est mis en place sur le capitatum (Figure 6).

Figure 5. Résection de première rangée du carpe avec implant de resurfaçage RCPI

• Scaphoïdectomie associée à une arthrodèse des quatre os : le scaphoïde est retiré et quatre os (semi-lunaire, triquétrum, capitatum et hamatum) sont fusionnés à l'aide d'une plaque et des vis (Figure 7 et 8). Une greffe osseuse, prélevée le plus souvent sur le radius est nécessaire afin d'obtenir la fusion osseuse.

Figure 6. Plaque et vis utilisés pour l'arthrodèse des quatre os

Figure 7. Résultat d'une scaphoïdectomie associée à une arthrodèse des quatre os

Le choix entre ces deux techniques dépend de plusieurs facteurs : l'âge et la profession du patient, la présence d'une arthrose médio-carpienne et les habitudes du chirurgien.

• L'arthrodèse totale (blocage complet) du poignet est en général proposée en dernier recours, après échec d'une première chirurgie (résection de première rangée ou arthrodèse des quatre os). Lors de cette intervention, le cartilage résiduel est retiré et le poignet est ensuite bloqué définitivement par une plaque et des vis.

Quelles sont les suites post-opératoires après une opération chirurgicale pour l'arthrose du poignet ?

Dans les suites post-opératoires, des soins sont réalisés au niveau de la cicatrice tous les deux jours, les fils sont retirés à J14. Le poignet est immobilisé pour une période de 4 à 6 semaines La rééducation est initiée à l'ablation de l'attelle et est poursuivie sur une période de 6 à 12 mois.

Quelles sont les complications possibles après une opération chirurgicale pour de l'arthrose du poignet ?

Il n'existe pas d'intervention chirurgicale sans risque de complications secondaires. Les complications peuvent être classées en deux catégories :

Complications non spécifiques :

• Infection du site opératoire pouvant nécessiter une intervention de nettoyage associée à la prise d'antibiotiques
• de menace cutanée ou compression nerveuse
• Algodystrophie. Son apparition est indépendante du type de chirurgie. Elle évolue en deux phases : phase chaude (main gonflée, douloureuse avec transpiration) puis froide (prédominance de la raideur). L'évolution est le plus souvent longue (12-18 mois) et des séquelles sont possibles (douleur et/ou raideur des articulations des doigts et/ou poignet et/ou épaule)
• Accidents liés à l'anesthésie

Complications spécifiques :

• Perte de force : plus fréquemment observée en cas de résection de la première rangée du carpe. Chez un travailleur de force, il est plutôt conseillé de réaliser une arthrodèse des quatre os.
• Perte de mobilité : principale conséquence de la chirurgie du poignet (résection de la première rangée et arthrodèse des quatre os). Les mobilités post-opératoires en flexion et extension sont de l'ordre de 30 à 40° (arc de mobilité de 60 à 80°).
• Échec de l'arthrodèse : absence de consolidation osseuse nécessitant le plus souvent une chirurgie de reprise avec greffe osseuse prélevée sur le bassin.
• Usure de la tête du capitatum : peut survenir plusieurs années après une résection de la première rangée du carpe. En cas de douleurs, une reprise chirurgicale avec mise en place d'un implant de resurfaçage sur le capitatum peut être envisagée.