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Disjonction acromio-claviculaire
Qu'est-ce qu'une disjonction acromio-claviculaire ?
Il s'agit d'une perte de contact partielle (subluxation) ou totale (luxation) entre la clavicule et l'acromion.
Comment s'articule la clavicule ?
La clavicule s'articule avec le sternum (manubrium) médialement et avec la scapula (acromion) latéralement. Elle est située au-dessus du plexus brachial et des vaisseaux (artère et veine) sous-claviers (Figure 1).
La clavicule est stabilisée par les ligaments coraco-claviculaires (entre la coracoïde et la clavicule) et les ligaments acromio-claviculaires (entre l'acromion et la clavicule).
Quelles sont les causes possibles d'une disjonction acromio-claviculaire ?
La disjonction acromio-claviculaire est fréquemment observée dans le cadre d'un traumatisme à haute énergie, après accident sportif (rugby, ski, vélo...) ou sur la voie publique (voiture, moto...).
Quels sont les symptômes d'une disjonction acromio-claviculaire ?
Douleurs en regard de l'articulation acromio-claviculaire avec impossibilité bouger le bras
Hématome en regard de l'articulation acromio-claviculaire
Saillie de la clavicule associée à une chute du moignon de l'épaule (ptose) sous l'effet du poids du membre (Figure 2)
« Touche de piano » : réduction possible de la clavicule en appuyant dessus tout en remontant le bras du patient
Tiroir ou laxité antéro-postérieur de la clavicule secondaire aux lésions ligamentaires
Lors de l'examen clinique, il est très important de rechercher d'éventuelles complications associées : une ouverture ou menace cutanée, une atteinte vasculaire (prendre le pouls), une atteinte du plexus brachial et enfin des difficultés respiratoires faisant évoquer un pneumothorax (notamment en cas de fracture de côte associée).
Quels sont les examens qui permettent de confirmer une disjonction acromio-claviculaire ?
Radiographies bilatérales et comparatives des articulations acromio-claviculaires : permettent de faire le diagnostic et de poser l'indication chirurgicale selon les Stades de la Classification de Rockwood.
Un scanner avec des reconstructions osseuse en 3 dimensions peut être nécessaire en cas de fracture associée (fracture de la scapula, des côtes...)
En cas de suspicion de lésion vasculaire, un scanner avec injection de produit de contraste (Angio-scanner) est prescrit.
En cas de lésion neurologique associée, une IRM du plexus brachial et un électromyogramme (le plus souvent fait à J21) sont indispensables.
Quels sont les traitements médicaux et chirurgicaux en cas d'une disjonction acromio-claviculaire ?
Le traitement non chirurgical est indiqué dans les stades 1, 2 et 3 de la Classification de Rockwood. Le patient est informé de la possibilité d'une gêne essentiellement esthétique séquellaire (petite saillie résiduelle de la clavicule).
L'épaule est immobilisée pour une durée de 2 à 3 semaines par un gilet orthopédique afin de favoriser la cicatrisation ligamentaire. Tout geste de réduction de la déformation lors de la mise en place de l'immobilisation est à proscrire en raison de son inefficacité. La prise d'antalgiques, d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens (7 jours maximum) et le glaçage de la clavicule (10 minutes, 3 fois par jour) permettent de diminuer la douleur.
Quelques séances de rééducation sont en général nécessaires à l'ablation du gilet orthopédique.
Le traitement chirurgical est indiqué dans les stades 4 et 5 de la Classification de Rockwood en raison de la rupture de la chape delto-trapézienne. Les stades 3 peuvent être opérés en cas de gêne esthétique importante ou chez les sportifs de haut niveau.
Les disjonctions acromio-claviculaires aigües doivent être opérées dans les 14 jours suivant le traumatisme afin de garantir une cicatrisation ligamentaire de qualité.
L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Une anesthésie locorégionale (bloc inter-scalénique) peut y être associé afin de limiter les douleurs post-opératoires.
La clavicule est stabilisée par la mise en place de deux boutons (1 sur la clavicule et 1 sous la coracoïde) reliés entre eux par deux fils hautement résistants. Cette intervention est réalisable sous arthroscopie (Figure 4).
Figure 4. Disjonction acromio-claviculaire réduite et stabilisée par le système de “DogBone
Le patient est en général hospitalisé une nuit après l'opération. L'immobilisation est réalisée à l'aide d'un gilet orthopédique pendant 6 semaines. La rééducation est débutée dès l'ablation du gilet et la reprise du sport est autorisée à partir du 4ème mois post-opératoire.
Dans les formes chroniques (au-delà de 14 jours), une reconstruction ligamentaire (ligamentoplastie) est conseillée. Différentes techniques de stabilisation ont été décrites dans la littérature pour ces formes : utilisation du ligament coraco-acromial (Weaver-Dunn), des tendons de la patte d'oie qui sont prélevés au niveau du genou (droit interne, semi-tendineux) ...
Quelles sont les possibles complications post-opératoires après une opération chirurgicale pour une disjonction acromio-claviculaire ?
En cas de réalisation de l'opération par un chirurgien spécialisé du membre supérieur, les risques de complication sont rares. Il faut néanmoins prendre en compte les complications suivantes :
Complications liées à l'anesthésie.
Lésions iatrogènes plexus brachial, des vaisseaux sous-claviers et du poumon.
Démontage en cas de mauvais positionnement des implants ou en cas d'os de mauvaise qualité.
Infection : rare en raison de l'application des règles d'hygiène et de l'administration d'une antibioprophylaxie pendant l'opération. Le germe le plus souvent incriminé est le P.Acnès.
Détente secondaire du montage : possible surtout en cas de non-respect des consignes post-opératoire.
Raideur de l'épaule : liée à l'immobilisation post-opératoire. L'évolution est le plus souvent favorable avec les séances de rééducation.
Capsulite rétractile (ou algodystrophie) : se traduisant par des douleurs et un enraidissement de l'épaule pouvant atteindre tout le membre supérieur. Il s'agit d'une complication non prévisible, pouvant durer 12 à 18 mois.
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